No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Tavares
Rheumatic heart disease (RHD) remains a major global public health challenge because of its substantial morbidity and mortality, predominantly affecting the mitral valve. Although its prevalence is higher in developing countries, the disease continues to be diagnosed, albeit less frequently, in developed nations. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) has become a highly effective therapeutic option for appropriately selected patients, with its technical and clinical success being strongly dependent on careful candidate selection. This article reviews the key aspects of PBMV, ranging from the echocardiographic criteria used for patient selection to intraprocedural monitoring using transesophageal echocardiography (TEE).
Rheumatic heart disease (RHD) remains one of the leading causes of cardiovascular disease worldwide and is considered the second leading cause of cardiovascular morbidity and mortality, surpassed only by atherosclerotic cardiovascular disease.
In Brazil, the lack of effective rheumatic fever prevention programs places a substantial burden on the public healthcare system. This gap in care facilitates the progression to chronic valvular disease, among which mitral stenosis (MS) is the most common manifestation. Patients with severe symptomatic MS have a formal indication for intervention, which may be performed using either a percutaneous or a surgical approach.
Historically, before the advent of percutaneous techniques, surgical commissurotomy was the standard treatment for MS. Initially, the procedure consisted of digital commissurotomy, in which the surgeon used their fingers to separate the fused valvular commissures. Subsequently, technical refinements led to the introduction of a mechanical dilator through the surgical incision, allowing more controlled dilation of the mitral valve. Closed surgical commissurotomy, introduced in the 1940s, was gradually replaced by open-heart surgery between the late 1960s and early 1970s, driven by the development of cardiopulmonary bypass. In 1982, Kanji Inoue performed the first percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV), with the original description published in 1984.
Although the devices used in PBMV, such as balloon catheters, have undergone relatively modest technological changes over the past four decades, advances in cardiac imaging have profoundly transformed the procedure. Transesophageal echocardiography (TEE), particularly following the introduction of 3D imaging, has assumed a pivotal role. The high-quality images provided by TEE, combined with the expertise of the interventional cardiologist, have made PBMV both safer and more effective. In the catheterization laboratory, the echocardiographer plays a crucial role, particularly in guiding transseptal puncture, thereby improving anatomical precision and reducing the risks associated with one of the most critical steps of the procedure.
TEE plays a pivotal role in the diagnosis, anatomical stratification, and careful selection of patients eligible for PBMV. The primary indications for the procedure include patients with severe MS and favorable valve anatomy (Class I, Level of Evidence B) as well as symptomatic patients with severe MS who are at high surgical risk (Class I, Level of Evidence C), provided that no thrombus is present in the left atrium (LA) or left atrial appendage (LAA).
PBMV is also a safe, effective therapeutic option for pregnant women with severe MS and favorable valve anatomy, preferably after the 24th week of gestation. When performed with appropriate radiation protection, including lead shielding and minimal radiation exposure, the procedure is associated with low maternal and fetal morbidity and mortality.
In contrast, mitral valve degeneration secondary to mitral annular calcification is not an indication for PBMV, as its underlying pathophysiology does not involve commissural fusion.
A systematic assessment of mitral valve anatomy and accurate measurement of the mitral valve area (MVA) constitute the cornerstone of PBMV indication. Currently, severe MS is defined based on MVA measurement, obtained using quantitative methods with 2D TEE or, more accurately, by direct planimetry with 3D TEE.
The anatomical evaluation should include a detailed assessment of leaflet morphology, including the degree of thickening and the presence of calcification, as well as commissural morphology. Characterization of the extent and symmetry of commissural fusion and the distribution of calcification is essential, given that the mechanism of PBMV is based on the mechanical separation of fused commissures, thereby increasing the MVA. The severity and pattern of commissural fusion are directly associated with the risk of clinically significant mitral regurgitation (MR) following the procedure.
Assessment of the subvalvular apparatus is also mandatory. Acquisition of the 142° TEE imaging plane is recommended to quantify the degree of chordal thickening, fusion, and calcification (Video 1C;
Several echocardiographic scoring systems have been proposed to standardize preprocedural assessment. The Wilkins score, introduced in 1988, remains the most widely used model and evaluates four structural components: leaflet mobility, leaflet thickening, calcification, and subvalvular involvement. However, this score has important limitations as it does not incorporate commissural anatomy and has limited predictive value for long-term outcomes, including the development of acute MR.
To address such limitations, Nunes et al. proposed a more comprehensive model incorporating additional variables, including MVA, apical leaflet displacement, commissural area ratio, and subvalvular involvement.
Another key component of the preprocedural evaluation is the exclusion of contraindications to PBMV, particularly the presence of greater than mild MR. In such cases, MR severity should preferably be quantified using the quantitative methods recommended in current guidelines, rather than relying solely on qualitative parameters
Other contraindications to the procedure include extensive or bicommissural mitral valve calcification, MVA > 1.5 cm2, concomitant severe aortic valve disease, coronary artery disease requiring surgical revascularization, significant tricuspid stenosis or regurgitation associated with tricuspid annular dilatation, the presence of thrombus in the LA or LAA, and the absence of commissural fusion.
Screening for thrombus within the LA, particularly the LAA, is a mandatory component of the preprocedural assessment. This evaluation should be performed both during the outpatient TEE examination, together with MVA measurement and application of the eligibility scores, and immediately before the intervention. The identification of an intracavitary thrombus constitutes an absolute contraindication to PBMV, requiring cancellation of the procedure and immediate initiation of anticoagulant therapy.
To optimize LAA assessment, the use of the biplane (X-plane) imaging modality is recommended, as it enables the simultaneous acquisition of orthogonal planes and a more comprehensive evaluation of the structure, thereby increasing the sensitivity for thrombus detection (Video 2A).
In cases of diagnostic uncertainty, particularly when differentiating thrombus from sludge and imaging artifacts, ultrasound enhancing agents (UEAs) may be used. Although dedicated software for myocardial perfusion analysis with UEAs is not yet available for TEE, current guidelines recommend their use by adapting image acquisition settings through reduction of the mechanical index (MI < 0.3). Thrombi are characterized by the absence of UEA enhancement. In contrast, sludge, a condition reflecting blood stasis and a high thromboembolic potential, demonstrates complete LAA opacification, although with delayed contrast filling consistent with reduced LAA emptying velocities. Conversely, isolated spontaneous echocardiographic contrast is characterized by rapid and homogeneous opacification of the LAA following UEA administration.
Once an LAA thrombus has been confirmed by TEE, full anticoagulation with a vitamin K antagonist, preferably warfarin, is recommended (Class I). The recommended duration of anticoagulation before repeat echocardiographic assessment varies among guidelines and published studies, generally ranging from 1 to 3 months. However, the therapeutic response is heterogeneous. Recent evidence has demonstrated that LAA morphology and thrombus location are important predictors of thrombus resolution. Cauliflower and chicken-wing morphologies, particularly when associated with thrombi located in the body or base of the LAA, are associated with a lower likelihood of resolution following anticoagulation. In contrast, cactus morphology and thrombi confined to the apical portion of the LAA are associated with higher rates of complete resolution within 3 months.
A thorough understanding of interatrial septal (IAS) anatomy is essential for the success and safety of transseptal puncture, a critical step in PBMV. First described in 1959, the transseptal puncture technique has become widely adopted with the expansion of percutaneous structural heart interventions, including PBMV. For this procedure, the ideal puncture site is the posteroinferior portion of the fossa ovalis (
TEE is indispensable for guiding transseptal puncture, reducing the risk of potentially serious complications, such as inadvertent perforation of the aortic root.
To ensure accurate needle positioning, the bicaval view (typically between 90° and 110°), combined with the biplane (X-plane) imaging modality, is particularly useful. This approach allows simultaneous visualization of the IAS and the ascending aorta in the short-axis view, providing the interventional cardiologist with anatomical landmarks that help maintain the needle-catheter assembly at a safe distance from this adjacent vascular structure
During this stage, the echocardiographer should identify anatomical variations that may increase the complexity of transseptal puncture, such as a prominent Eustachian valve or an IAS aneurysm. In the presence of an IAS aneurysm, excessive septal mobility may create the false impression that the needle has already entered the LA. However, fluoroscopy demonstrates that the needle remains within the right atrium, without complete traversal of the IAS.
Identification of a patent foramen ovale (PFO) is another important aspect of the preprocedural assessment. Although its presence may complicate transseptal puncture, a PFO may be used as an access route to the LA when this is the sole objective of the procedure. In contrast, in interventions such as MitraClip® implantation and percutaneous LAA closure, its use is not recommended, as its marked mobility and anatomical location frequently result in suboptimal positioning of the transseptal system
Selection of the appropriate Inoue balloon size is a critical step in PBMV, as an inappropriate device size may result in inadequate commissural splitting or injury to the leaflets and subvalvular apparatus, leading to severe MR requiring surgical treatment. Traditionally, balloon diameter is estimated using the following height-based formula:
However, the lack of a linear relationship between patient height and MVA must be emphasised
As an alternative to height-based formulas, balloon catheter size can be individualized using TEE. This approach is based on measurement of the mitral annular diameter in the apical four-chamber and two-chamber views, preferably during midsystole or end-systole. From an anatomical standpoint, the measurement obtained in the apical two-chamber view is particularly relevant because it corresponds to the largest intercommissural diameter of the mitral valve, providing a more reliable parameter for device selection and reducing the risk of overdilatation and severe MR..
Inoue balloons are available in different diameters, and initial selection may be guided by patient height:
24 mm balloon: dilation range of 20–24 mm; recommended for patients with a height ≤ 140 cm.
26 mm balloon: dilation range of 22–26 mm; recommended for patients with a height ≤ 160 cm.
28 mm balloon: dilation range of 24–28 mm; recommended for patients with a height of 160–180 cm.
30 mm balloon: dilation range of 26–30 mm; recommended for patients with a height > 180 cm..
Successful PBMV is defined as achievement of an MVA > 1.5 cm2 without induction of moderate or severe MR (grade > 2+). Achieving this outcome requires the echocardiographer to have a detailed understanding of all procedural steps and to maintain continuous communication with the interventional cardiologist throughout the procedure (
The first step of PBMV is transseptal puncture, performed via femoral venous access. Using the biplane (X-plane) imaging modality in the bicaval TEE view, the echocardiographer guides the interventional cardiologist to puncture the posteroinferior portion of the IAS (Video 4A-B;
A pigtail catheter may be positioned in the aortic root to facilitate determination of the optimal puncture height, thereby reducing the risk of inadvertent aortic perforation. Subsequently, after being repositioned in the left ventricle (LV), the same catheter can be used to measure the transmitral pressure gradient following PBMV
Before transseptal puncture, the echocardiographer should identify and communicate any anatomical variations that may interfere with the procedure, such as an IAS aneurysm, PFO, or a prominent Eustachian valve. Successful traversal of the IAS is confirmed by visualization of the characteristic tenting of the fossa ovalis at the intended puncture site
After successful transseptal puncture, the Inoue guidewire, featuring a pigtail-shaped distal tip, is advanced into the LA. The dilator is then introduced, followed by sequential advancement of the Inoue balloon across the IAS, minimizing the risk of injury to adjacent cardiac structures
After the appropriate balloon size has been selected, the Inoue balloon is prepared and assembled. The IAS is then dilated using the 14-Fr rigid dilator included in the Inoue system, allowing advancement of the balloon into the LA
Inflation of the Inoue balloon is performed in three sequential stages. Using a mixture of saline and iodinated contrast to increase radiopacity, the distal portion of the balloon is inflated first, followed by the proximal portion and, finally, the balloon waist (Video 5C-E;
More specifically, once the Inoue balloon has been positioned within the LA, approximately 2 mL of the saline-contrast mixture is initially injected to produce slight expansion of the distal balloon segment. This maneuver facilitates crossing of the mitral valve and reduces the risk of balloon entrapment within the chordae tendineae (Video 5D; Figure 7D).
After the balloon has crossed the mitral valve and has been positioned within the LV, the distal segment is fully inflated. At this stage, TEE guidance is essential. Failure of the distal segment to assume a fully spherical configuration should raise suspicion of significant resistance from the subvalvular apparatus or entrapment within the chordae tendineae. Once an appropriate spherical configuration has been confirmed, the balloon is gently retracted until the waist is positioned at the level of the mitral valve, after which full inflation is maintained for approximately3-5 seconds (Video 5E; Figure 7E).
Following valve dilation, the balloon is repositioned in the LA, and immediate echocardiographic assessment of the PBMV results is performed. This evaluation should include measurement of the MVA by 3D planimetry, assessment of valve and commissural morphology, characterization of the commissural splitting pattern (symmetric or asymmetric), detection of new or worsened MR, identification of its anatomical location, and evaluation for pericardial effusion, including its hemodynamic consequences. Although transmitral pressure gradients decrease immediately after the procedure, they should be interpreted with caution because they may increase during the subsequent hours as hemodynamic conditions normalize and the effects of anesthetic induction resolve. Therefore, the primary criterion for procedural success remains the achievement of an MVA > 1.5 cm2.
In routine practice, the initial balloon inflation is typically performed using a diameter 2-3 mm smaller than the patient's estimated final balloon diameter. Two or three additional inflations are then performed with progressive increases in balloon volume until the planned diameter is reached, while MR severity is reassessed after each inflation. The development of new or significant worsening of MR constitutes an indication for immediate termination of the procedure, and additional inflations with larger balloon volumes are not recommended.
Significant MR following PBMV may occur in up to 15% of patients, depending on the diagnostic criteria adopted. According to its anatomical location, MR can be classified into four patterns:
Isolated commissural: 34.4% of cases.
Commissural MR associated with posterior leaflet involvement: 25.0% of cases.
Central MR resulting from extensive valve opening: 17.0% of cases.
Central MR secondary to rupture or flail of the A2/P2 scallops: 23.4% of cases.
Acute MR is one of the most serious complications of PBMV and may result from inadequate commissural splitting, leaflet perforation, or papillary muscle rupture, frequently requiring surgical intervention. On TEE, the regurgitant jet is often eccentric, potentially leading to underestimation of MR severity. Furthermore, it is important to recognize that the criteria used to quantify chronic MR should not be applied to the assessment of acute MR.
The most accurate measurement of MVA is obtained by direct planimetry using 3D TEE. Pressure half-time-derived MVA should not be used immediately after PBMV because acute changes in atrial and ventricular compliance compromise its accuracy. Accordingly, this method becomes more reliable approximately 48-72 hours after the procedure.
At the end of the intervention, the echocardiographer monitors balloon withdrawal to exclude iatrogenic injury and performs a repeat assessment of the IAS to identify residual atrial septal defects resulting from transseptal puncture as well as the presence of pericardial effusion. Small IAS defects with left-to-right shunting are frequently detected by TEE immediately after PBMV and, in most cases, decrease in size progressively or close spontaneously within 6-12 months. In contrast, right-to-left shunting is generally associated with significant pulmonary hypertension and may persist temporarily until pulmonary pressures decline following the procedure.
Immediate procedural success rates following PBMV are high, exceeding 90% when patients are appropriately selected. Echocardiographic and hemodynamic success is classically defined as the achievement of a final MVA ≥ 1.5 cm2 in the absence of moderate or severe MR (grade ≥ 2+).
Improvements in MVA and hemodynamic status are generally sustained in patients with favorable valve anatomy, particularly younger individuals. In this subgroup, event-free survival at 5, 10, and 15 years reaches 89%, 79%, and 43%, respectively.
The incidence of periprocedural complications has declined substantially over recent decades. This reduction reflects increasing operator experience, advances in cardiac imaging, and the continuous involvement of the echocardiographer throughout the procedure. The most common complications include cardiac tamponade (0.5%-12%) and embolic events, including stroke (0.5%-5%). Acute myocardial infarction occurs less frequently and is generally attributable to inadequate anticoagulation or embolization to the right coronary artery during the procedure. Structural complications include leaflet laceration, perforation of the cardiac chambers (LA or LV), and rupture of the subvalvular apparatus involving the chordae tendineae and papillary muscles. However, severe MR remains the most clinically significant complication, with an incidence of up to 15%.
Careful patient selection, combined with favorable valve anatomy, is the principal determinant of immediate procedural success and favorable long-term outcomes following PBMV. In this context, a thorough understanding of mitral valve anatomy, with particular attention to the commissures, together with objective assessment of MR severity, is essential for appropriate procedural planning and intraprocedural guidance.
The presence of the echocardiographer in the catheterization laboratory is essential for enhancing procedural safety, particularly during transseptal puncture guidance. Furthermore, immediate echocardiographic assessment after each balloon inflation allows evaluation of commissural splitting, measurement of the MVA, and early detection of new or worsening MR, the principal complication of PBMV.
In developing countries such as Brazil, where RHD remains highly prevalent, PBMV continues to play an established role in the management of rheumatic MS by relieving valvular obstruction, improving quality of life, and, in many cases, delaying the need for surgical intervention.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
During the preparation of this work, the authors used Gemini 1.5 to create an artistic representation of the fossa ovalis depicted in
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Marcelo Tavares
A doença cardíaca reumática (DCR) permanece como importante problema de saúde pública em âmbito mundial, em razão de sua elevada morbimortalidade, acometendo preferencialmente a valva mitral. Embora apresente maior prevalência em países em desenvolvimento, a doença também é diagnosticada, ainda que com menor frequência, em países desenvolvidos. Nesse contexto, a valvoplastia mitral percutânea por balão (VMPB) consolidou-se como uma modalidade terapêutica altamente eficaz para pacientes selecionados, sendo seu sucesso técnico e clínico fortemente dependente de uma criteriosa seleção dos candidatos ao procedimento. O presente artigo tem como objetivo revisar os principais aspectos relacionados à VMPB, desde os critérios ecocardiográficos empregados na seleção dos pacientes até a monitorização intraprocedimento por meio do ecodopplercardiograma transesofágico (ETE).
A doença cardíaca reumática (DCR) representa uma das principais causas de doença cardiovascular em todo o mundo, sendo considerada a segunda maior causa de morbimortalidade cardiovascular, atrás apenas da doença cardiovascular aterosclerótica.
No contexto brasileiro, a ausência de programas efetivos de prevenção da febre reumática impõe expressiva sobrecarga ao Sistema Único de Saúde. Essa deficiência assistencial favorece a progressão para lesões valvares crônicas, entre as quais a estenose mitral (EM) constitui a manifestação mais frequente. Pacientes com EM grave e sintomática apresentam indicação formal de intervenção, que pode ser realizada por via percutânea ou cirúrgica.
Historicamente, antes do advento das técnicas percutâneas, o tratamento padrão da EM consistia na comissurotomia cirúrgica. Inicialmente, o procedimento era realizado por meio da comissurotomia digital, na qual o cirurgião utilizava os próprios dedos para promover a dilatação das comissuras valvares. Posteriormente, com o aperfeiçoamento da técnica, passou-se a utilizar um dilatador mecânico introduzido através da incisão cirúrgica, permitindo uma dilatação mais controlada da valva mitral. A comissurotomia por via fechada, introduzida na década de 1940, foi gradualmente substituída pela cirurgia cardíaca aberta entre o final da década de 1960 e o início da década de 1970, impulsionada pelo desenvolvimento da circulação extracorpórea. Em 1982, Kanji Inoue realizou a primeira valvoplastia mitral percutânea por balão (VMPB), cuja descrição original foi publicada em 1984.
Embora os dispositivos empregados na VMPB, como os cateteres-balão, tenham sofrido modificações tecnológicas relativamente discretas nas últimas quatro décadas, os avanços nos métodos de imagem transformaram significativamente a realização do procedimento. Nesse contexto, destaca-se o papel do ecodopplercardiograma transesofágico (ETE), especialmente após a incorporação da tecnologia 3D. A elevada qualidade das imagens obtidas pelo ETE, aliada à experiência do hemodinamicista, tornou a VMPB mais segura e eficaz. Na sala de hemodinâmica, a atuação do ecocardiografista é fundamental, sobretudo durante a orientação da punção transeptal, proporcionando maior precisão anatômica e reduzindo os riscos inerentes a uma das etapas mais críticas do procedimento.
O ETE desempenha papel fundamental no diagnóstico, na estratificação anatômica e na seleção criteriosa de pacientes candidatos à VMPB. As principais indicações para o procedimento incluem pacientes com EM grave e anatomia favorável (Classe I, Nível de Evidência B), bem como pacientes sintomáticos com EM grave e elevado risco cirúrgico (Classe I, Nível de Evidência C), desde que não apresentem trombo no átrio esquerdo (AE) ou no apêndice atrial esquerdo (AAE).
A VMPB também constitui uma alternativa terapêutica segura e eficaz em gestantes com EM grave e anatomia favorável, preferencialmente após a 24ª semana de gestação. Quando realizada com adequada proteção radiológica, por meio de blindagem de chumbo e exposição mínima à radiação, o procedimento apresenta baixa morbimortalidade materna e fetal.
Em contrapartida, a degeneração da valva mitral decorrente da calcificação do anel mitral não constitui indicação para VMPB, uma vez que sua fisiopatologia não envolve fusão comissural.
A avaliação sistemática da anatomia valvar e a mensuração precisa da área valvar mitral (AVM) constituem os principais pilares para a indicação da VMPB. Atualmente, a definição de EM grave baseia-se na medida da AVM, obtida por métodos quantitativos no ETE 2D ou, de forma mais acurada, por planimetria direta utilizando o ETE 3D.
A avaliação anatômica deve contemplar detalhadamente a morfologia das cúspides, incluindo o grau de espessamento e a presença de calcificação, bem como as características das comissuras. A caracterização da extensão, da simetria da fusão comissural e da distribuição das calcificações é essencial, considerando que o mecanismo de ação da VMPB baseia-se na separação mecânica das comissuras fusionadas, promovendo aumento da AVM. A gravidade e o padrão da fusão comissural correlacionam-se diretamente com o risco de insuficiência mitral (IM) clinicamente significativa após o procedimento.
A avaliação do aparato subvalvar também é mandatória. Recomenda-se a aquisição do plano de 142° ao ETE para quantificar o grau de espessamento, fusão e calcificação das cordas tendíneas (Vídeo 1C;
Com o objetivo de padronizar a avaliação ecocardiográfica pré-procedimento, diversos escores foram propostos. O escore de Wilkins, descrito em 1988, permanece como o modelo mais amplamente utilizado, avaliando quatro componentes estruturais: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, calcificação e comprometimento do aparato subvalvar. Entretanto, esse escore apresenta limitações importantes, uma vez que não contempla a anatomia comissural e possui menor capacidade preditiva para desfechos tardios, incluindo o desenvolvimento de IM aguda.
Em resposta a essas limitações, Nunes et al. propuseram o um modelo mais abrangente que incorpora variáveis adicionais, como a AVM, deslocamento apical dos folhetos, razão da área comissural e comprometimento subvalvar.
Outro aspecto fundamental da avaliação pré-procedimento é a exclusão das contraindicações à VMPB, destacando-se a presença de IM superior ao grau leve. Nesses casos, a gravidade da IM deve ser quantificada preferencialmente por métodos quantitativos recomendados nas diretrizes vigentes, evitando-se a utilização isolada de parâmetros qualitativos
Outras contraindicações ao procedimento incluem calcificação extensa ou bicomissural da valva mitral, AVM > 1,5 cm2, doença valvar aórtica grave concomitante, doença arterial coronariana com indicação de revascularização cirúrgica, estenose ou insuficiência tricúspide significativa associada à dilatação do anel tricúspide, presença de trombo no AE ou no AAE e ausência de fusão comissural.
A pesquisa de trombos no AE, particularmente no AAE, constitui uma etapa mandatória da avaliação pré-procedimento. Essa investigação deve ser realizada tanto no ETE ambulatorial, em conjunto com a mensuração da AVM e a aplicação dos escores de elegibilidade, quanto imediatamente antes da intervenção. A identificação de trombo intracavitário constitui contraindicação absoluta à VMPB, determinando a suspensão do procedimento e o início imediato da terapia anticoagulante.
Para otimizar a avaliação do AAE, recomenda-se a utilização da ferramenta biplanar (
Nos casos de dúvida diagnóstica, particularmente na diferenciação entre trombo,
Uma vez confirmado o diagnóstico de trombo pelo ETE, recomenda-se anticoagulação plena com antagonistas da vitamina K, preferencialmente varfarina (Classe I). O período de anticoagulação antes da reavaliação ecocardiográfica varia entre as diretrizes e os estudos disponíveis, situando-se em geral entre 1 e 3 meses. Contudo, a resposta terapêutica é heterogênea. Evidências recentes demonstram que a morfologia do AAE e a localização do trombo constituem importantes preditores de sua resolução. Morfologias do tipo
O conhecimento detalhado da anatomia do septo interatrial (SIA) é fundamental para o sucesso e a segurança da punção transeptal, etapa crítica da VMPB. Descrita inicialmente em 1959, a técnica de punção transeptal teve sua utilização amplamente expandida com o desenvolvimento de procedimentos estruturais percutâneos, além da própria VMPB. Para esse procedimento, o local ideal de punção corresponde à porção posteroinferior da fossa oval (
O ETE é indispensável para o guiamento da punção, reduzindo o risco de complicações potencialmente graves, como a perfuração inadvertida da raiz da aorta.
Para garantir o posicionamento preciso da agulha, a incidência bicaval (geralmente entre 90° e 110°), associada à modalidade biplanar (
Durante essa etapa, o ecocardiografista deve identificar variações anatômicas que possam aumentar a complexidade da punção, como a presença de válvula de Eustáquio proeminente ou aneurisma do SIA. Na presença de aneurisma do SIA, a excessiva mobilidade do septo pode produzir a falsa impressão de que a agulha já alcançou o AE. Entretanto, sob fluoroscopia, observa-se que a agulha permanece no átrio direito, sem que tenha ocorrido a transfixação completa do SIA.
A identificação de forame oval patente (FOP) também representa um aspecto relevante da avaliação pré-procedimento. Embora sua presença possa dificultar a punção transeptal, o FOP pode ser utilizado como via de acesso ao AE quando esse for o único objetivo do procedimento. Em contrapartida, em intervenções como o implante do MitraClip® e o fechamento percutâneo do AAE, sua utilização não é recomendada, pois sua elevada mobilidade e localização frequentemente resultam em posicionamento inadequado do sistema de punção
A seleção do tamanho adequado do balão de Inoue é uma etapa crítica da VMPB, uma vez que a escolha inadequada do dispositivo pode resultar em abertura insuficiente das comissuras ou em lesão dos folhetos e do aparato subvalvar, culminando em IM grave com necessidade de tratamento cirúrgico. Tradicionalmente, o diâmetro do balão é estimado por meio da seguinte fórmula baseada na altura do paciente:
No entanto, é importante destacar que não existe relação linear entre a altura do paciente e a AVM
Como alternativa às fórmulas baseadas na altura, o tamanho do cateter-balão pode ser individualizado por meio do ETE. Essa abordagem fundamenta-se na mensuração do diâmetro do anel mitral nos planos apicais de quatro e duas câmaras, preferencialmente durante a mesossístole ou a telessístole. Do ponto de vista anatômico, a medida obtida no plano apical de duas câmaras apresenta especial relevância por corresponder ao maior diâmetro intercomissural da valva mitral, fornecendo um parâmetro mais fidedigno para a seleção do dispositivo e reduzindo o risco de sobredilatação e de IM grave.
Os balões de Inoue estão disponíveis em diferentes diâmetros, cuja seleção inicial pode ser orientada pela altura do paciente:
Balão 24 mm: faixa de dilatação de 20-24 mm; recomendado para pacientes com altura ≤ 140 cm.
Balão 26 mm: faixa de dilatação de 22-26 mm; recomendado para pacientes com altura ≤ 160 cm.
Balão 28 mm: faixa de dilatação de 24-28 mm; recomendado para pacientes com altura com 160- 180 cm.
Balão 30 mm: faixa de dilatação de 26-30 mm; recomendado para pacientes com altura > 180 cm.
O sucesso da VMPB é definido pela obtenção de AVM > 1,5 cm2, sem indução de IM moderada ou importante (grau > 2+). Para alcançar esse objetivo, o ecocardiografista deve conhecer detalhadamente todas as etapas do procedimento e manter comunicação contínua com o intervencionista durante toda a intervenção (
A primeira etapa da VMPB consiste na punção transeptal, realizada por acesso venoso femoral. A utilização da modalidade biplanar (
Um cateter
Antes da punção, o ecocardiografista deve identificar e comunicar ao intervencionista eventuais variações anatômicas que possam interferir no procedimento, como aneurisma do SIA, FOP e válvula de Eustáquio proeminente. A transfixação do SIA é confirmada pela visualização da deformação característica (
Após a transfixação do SIA, introduz-se a guia de Inoue, cuja extremidade distal apresenta configuração em
Após a seleção do tamanho apropriado, o balão de Inoue é preparado e montado. Em seguida, realiza-se a dilatação do SIA utilizando um dilatador rígido de 14 Fr, componente do sistema de Inoue, permitindo a passagem do balão para o AE
A insuflação do balão de Inoue ocorre em três etapas sequenciais. Inicialmente, utilizando uma solução de soro fisiológico e contraste iodado para aumentar sua radiopacidade, insufla-se a porção distal do balão, seguida da porção proximal e, por fim, da cintura do dispositivo (Vídeo 5C-E;
De forma mais detalhada, após o posicionamento do balão de Inoue no AE, realiza-se uma insuflação inicial de aproximadamente 2 ml da solução de soro fisiológico e contraste, promovendo discreta expansão da extremidade distal do balão. Essa etapa facilita o cruzamento da valva mitral e reduz o risco de aprisionamento do balão entre as cordas tendíneas (Vídeo 5E;
Após o cruzamento da valva mitral e o posicionamento do balão no VE, realiza-se a insuflação completa da porção distal. Nesse momento, o acompanhamento pelo ETE é fundamental. Caso essa porção não adquira formato completamente esférico, deve-se suspeitar de resistência significativa do aparato subvalvar ou de aprisionamento entre as cordas tendíneas. Confirmado o formato esférico adequado, realiza-se tração suave do balão até que sua cintura fique posicionada ao nível da valva mitral, procedendo-se, então, à insuflação completa por aproximadamente 3-5 segundos (Vídeo 5E;
Concluída a dilatação, o balão é reposicionado no AE e inicia-se a avaliação ecocardiográfica imediata dos resultados da VMPB. Devem ser analisados a AVM por planimetria 3D, a morfologia da valva e das comissuras, o padrão de abertura comissural (simétrico ou assimétrico), a presença de IM nova ou agravada, sua localização anatômica e a ocorrência de derrame pericárdico, com avaliação de sua repercussão hemodinâmica. Embora os gradientes transvalvares sofram redução imediata após o procedimento, sua interpretação deve ser cautelosa, pois podem aumentar nas horas subsequentes em decorrência da recuperação das condições hemodinâmicas e do término dos efeitos da indução anestésica. Assim, o principal critério de sucesso permanece a obtenção de AVM > 1,5 cm2.
Habitualmente, a primeira insuflação é realizada com diâmetro 2-3 mm inferior ao diâmetro final estimado para o paciente. São então efetuadas duas a três insuflações sequenciais, com aumento progressivo do volume do balão até atingir o diâmetro planejado, sempre reavaliando a gravidade da IM após cada insuflação. O surgimento ou agravamento significativo da IM constitui critério para interrupção imediata do procedimento, não sendo recomendadas novas insuflações com volumes maiores.
A IM significativa após a VMPB pode ocorrer em até 15% dos pacientes, dependendo dos critérios utilizados para sua definição. De acordo com sua topografia, pode ser classificada em quatro padrões:
Comissural isolada: 34,4% dos casos.
Comissural associada ao envolvimento da cúspide posterior: 25,0% dos casos.
Central decorrente de ampla abertura valvar: 17,0% dos casos.
Central secundária à rotura ou flail dos segmentos A2/P2: 23,4% dos casos.28
A IM aguda representa uma das complicações mais graves da VMPB, podendo decorrer de abertura inadequada das comissuras, perfuração de folheto ou rotura de músculo papilar, geralmente com necessidade de tratamento cirúrgico. Ao ETE, o jato regurgitante frequentemente apresenta direção excêntrica, o que pode levar à subestimação de sua gravidade. Além disso, é importante ressaltar que os critérios utilizados para a quantificação da IM crônica não devem ser aplicados na avaliação da IM aguda.
A mensuração mais acurada da AVM é obtida por planimetria direta utilizando o ETE 3D. O cálculo baseado no
Ao término da intervenção, o ecocardiografista acompanha a retirada do balão para excluir lesões iatrogênicas e realiza nova avaliação do SIA, pesquisando a presença de comunicação interatrial residual decorrente da punção transeptal, bem como a ocorrência de derrame pericárdico. Pequenos defeitos do SIA com
As taxas de sucesso imediato da VMPB são elevadas, ultrapassando 90% quando a seleção dos pacientes é criteriosa. O sucesso ecocardiográfico e hemodinâmico da VMPB é classicamente definido pela obtenção de uma AVM final ≥ 1,5 cm2, na ausência de IM moderada a importante (grau ≥ 2+).
Os ganhos na AVM e a melhora hemodinâmica tendem a manter-se sustentados em pacientes com anatomia valvar favorável, predominantemente indivíduos jovens. Nesse subgrupo, a sobrevida livre de eventos em 5, 10 e 15 anos alcança 89%, 79% e 43%, respectivamente.
A incidência de complicações periprocedimento diminuiu substancialmente nas últimas décadas. Essa redução reflete a consolidação da curva de aprendizado dos intervencionistas, aliada aos avanços dos métodos de imagem e à atuação contínua do ecocardiografista durante todo o procedimento. Entre as principais complicações destacam-se o tamponamento cardíaco (0,5%-12%), os eventos embólicos, incluindo o acidente vascular encefálico (0,5%-5%), e mais raramente o infarto agudo do miocárdio, que geralmente decorre de anticoagulação inadequada ou de embolização para a artéria coronária direita durante o procedimento. As complicações estruturais incluem laceração dos folhetos valvares, perfuração das câmaras cardíacas (AE ou VE) e rotura do aparato subvalvar, envolvendo cordas tendíneas e músculos papilares. Entretanto, a complicação de maior relevância clínica permanece a IM grave, cuja incidência pode atingir até 15% dos casos.
A seleção criteriosa dos pacientes, associada à presença de anatomia valvar favorável, constitui o principal determinante do sucesso imediato e dos bons resultados em longo prazo da VMPB. Nesse contexto, a compreensão detalhada da anatomia valvar, com especial atenção às comissuras, bem como a avaliação objetiva da gravidade da IM, são fundamentais para o adequado planejamento e monitorização do procedimento.
A participação do ecocardiografista na sala de hemodinâmica é essencial para aumentar a segurança da intervenção, sobretudo durante o guiamento da punção transeptal. Além disso, a avaliação ecocardiográfica imediata após cada insuflação do balão permite analisar a abertura das comissuras, mensurar a AVM e identificar precocemente o surgimento ou agravamento da IM, principal complicação da VMPB.
Em países em desenvolvimento, como o Brasil, onde a DCR permanece altamente prevalente, a VMPB mantém papel consolidado no tratamento da EM reumática, possibilitando o alívio da obstrução valvar, a melhora da qualidade de vida e, em muitos casos, o adiamento da intervenção cirúrgica.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Durante a preparação deste trabalho, os autores utilizaram Gemini 1.5 para visão artística de fossa oval representado na
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.