Um dos desenvolvimentos mais marcantes na cardiologia nuclear nos últimos anos foi a transição da detecção de isquemia para o fenótipo fisiológico, mudança que remodelou a prática clínica.^1,14 Central a essa evolução é o reconhecimento da disfunção microvascular coronariana (DMC) como um fenótipo clinicamente relevante, e não como um achado incidental ou secundário.¹⁵ A DMC tem sido cada vez mais compreendida como um substrato biológico fundamental subjacente a sintomas persistentes, doença cardiometabólica, aterosclerose coronariana difusa e insuficiência cardíaca, mesmo na ausência de doença epicárdica obstrutiva.^1,7,10,13

Nesse contexto, a PET emergiu como padrão de referência para a avaliação quantitativa do fluxo sanguíneo miocárdico e da reserva de fluxo miocárdico.¹³ A capacidade de quantificar a fisiologia coronariana em todo o miocárdio de forma não invasiva remodelou a avaliação clínica, permitindo diagnóstico mais preciso, decisões terapêuticas mais fundamentadas e melhor estratificação de risco em pacientes com padrões de doença complexos ou difusos. Em 2025, essas métricas quantitativas derivadas da PET ultrapassaram o âmbito da pesquisa e foram incorporadas progressivamente aos fluxos clínicos de rotina em centros especializados.¹

O amadurecimento clínico do flurpiridaz exemplifica essa mudança de paradigma.^3,14,16,17 Antes considerado um radiofármaco investigacional promissor, o flurpiridaz entrou em fase de implementação clínica por suas características favoráveis de imagem, vantagens logísticas e desempenho fisiológico robusto.^14,16 Seu potencial para expandir o acesso à imagem de perfusão miocárdica por PET, por meio de uma melhor qualidade de imagem, protocolos de estresse mais flexíveis e fluxos de trabalho mais otimizados, representa um passo crucial para a maior adoção da imagem fisiológica.^3,16 Em conjunto, esses avanços evidenciam uma mudança fundamental na cardiologia nuclear.

Em 2025, a cardiologia nuclear continuou a expandir-se além do modelo tradicional de doença arterial coronária obstrutiva, refletindo uma compreensão mais ampla da doença cardiovascular como um sistema biológico complexo e dinâmico.^4,6 A doença cardiovascular é reconhecida como resultado da interação de processos metabólicos, inflamatórios, neuro-hormonais e fibróticos que evoluem ao longo do tempo, com reconhecimento crescente da estreita interação entre o metabolismo miocárdico e a ativação imune como determinantes fundamentais da expressão da doença.¹⁸ Nenhuma métrica isolada é capaz de capturar plenamente essa complexidade, o que ajuda a explicar a ampla variabilidade de apresentação clínica, resposta terapêutica e de desfecho entre pacientes.

Nesse contexto, a imagem molecular assumiu papel estratégico. Seu valor reside não apenas na detecção da doença, mas na visualização e quantificação in vivo de processos biológicos subjacentes, muitos dos quais representam alvos terapêuticos potencialmente modificáveis. Ao investigar inflamação, ativação de fibroblastos, disfunção autonômica e fisiologia microvascular, a cardiologia nuclear oferece uma janela para mecanismos de doença que vão além da anatomia luminal,^5,6 incluindo ativação imune induzida por estresse metabólico.¹⁹

Diversos domínios clínicos ilustram essa expansão. Na insuficiência cardíaca, a imagem por PET permite uma fenotipagem mais refinada por meio da avaliação da DMC, fornecendo informações sobre remodelamento miocárdico e declínio funcional. Nas doenças de condução, especialmente no bloqueio de ramo esquerdo, a imagem nuclear ultrapassou descrições puramente morfológicas e passou a caracterizar dissincronia mecânica, padrões regionais de perfusão e associações com remodelamento adverso.⁸ Na cardio-oncologia, a PET cardíaca com FDG emergiu como ferramenta robusta para investigar respostas metabólicas e inflamatórias miocárdicas iniciais à terapia oncológica,^9,20 capturando uma vulnerabilidade biológica que pode preceder e não refletir-se consistentemente na deterioração funcional precoce.²¹ Essas alterações metabólicas não se correlacionam de forma consistente com reduções precoces na fração de ejeção do ventrículo esquerdo ou na deformação longitudinal global, indicando que a PET-FDG capta um sinal distinto e biologicamente significativo, em vez de servir apenas como um marcador substituto para comprometimento funcional.⁹

Coletivamente, essas aplicações refletem uma mudança conceitual mais ampla. A cardiologia nuclear está em transição de uma imagem predominantemente diagnóstica e prognóstica para um instrumento orientador de terapias baseadas em mecanismos. A imagem obtida é cada vez mais utilizada para guiar a seleção de pacientes, definir o momento ideal para intervenção e monitorar a resposta biológica ao tratamento.^6,22 Nesse paradigma em evolução, o verdadeiro valor da cardiologia nuclear reside em sua capacidade de quantificar processos biológicos passíveis de intervenção em benefício do paciente.²

Em 2025, os avanços tecnológicos e em radiofármacos na cardiologia nuclear foram definidos menos pela novidade e mais pela prontidão clínica.^{2,7,14,16,22,23} Melhorias na reprodutibilidade de métricas quantitativas, fluxos de trabalho mais curtos e maior integração entre plataformas de hardware e software marcaram a transição da prova de conceito para a implementação clínica estruturada. Em conjunto, esses desenvolvimentos fortaleceram a confiança na PET quantitativa e facilitaram uma maior adoção na prática clínica de rotina.^5,16

A amiloidose cardíaca exemplifica esse amadurecimento. Embora os radiofármacos SPECT com afinidade óssea permaneçam fundamentais para o diagnóstico, avanços recentes superam as abordagens tradicionais.² Radiofármacos PET, como o 124I-evuzamitide (AT-01), e agentes SPECT emergentes, incluindo o 99mTc-p5+14, destacam o potencial para caracterização tecidual mais específica.^22,23 Essas ferramentas podem aprimorar a diferenciação entre amiloidose por cadeia leve e por transtirretina, favorecer a detecção mais precoce da doença e melhorar a integração entre diagnóstico, prognóstico e decisão terapêutica.

A avaliação fisiológica também avançou por meio do refinamento da quantificação de fluxo.^12,17 A PET permanece como padrão de referência para a avaliação quantitativa do fluxo sanguíneo miocárdico,¹³ permitindo análise da perfusão transmural e subendocárdica e revelando vulnerabilidades regionais não capturadas por métricas globais isoladas.¹² Estudos de validação paralelos com câmeras SPECT de telureto de cádmio-zinco demonstraram forte correlação com a PET, indicando um futuro em que a fisiologia de precisão poderá tornar-se acessível a centros além dos altamente especializados.²⁴

Por fim, a inteligência artificial e grandes bases de dados estão remodelando a interpretação de imagens e a avaliação de risco.²⁵ A quantificação automatizada, a integração com biobancos e valores de referência específicos para sexo e idade estão aprimorando a robustez e reprodutibilidade.⁷ Registros como o REFINE PET, atualmente com mais de 35.000 pacientes, ilustram como abordagens orientadas por dados conectam imagem, fisiologia e cuidado cardiovascular personalizado.^4,25

A cardiologia nuclear entrou numa nova fase. O ano de 2025 representou mais do que progresso incremental; marcou a consolidação de um campo que agora desempenha papel decisivo na compreensão da fisiologia cardiovascular, no refinamento diagnóstico e na condução do manejo clínico. A PET quantitativa, sustentada por radiofármacos validados, hardware avançado e evidências clínicas robustas, tornou-se central nessa transformação.¹ Simultaneamente, avanços contínuos em metodologias quantitativas e o desenvolvimento de radiofármacos PET e SPECT cada vez mais sensíveis e específicos ampliam os conhecimentos biológicos e clínicos acessíveis pela cardiologia nuclear.^3,22,23

À medida que avançamos em 2026, espera-se que o foco se desloque da consolidação para a integração. A imagem orientada por fenótipo e prognóstico,⁸ apoiada por inteligência artificial, grandes bases de dados²⁵ e métricas quantitativas padronizadas,⁷ deverá informar cada vez mais a tomada de decisão clínica. Nesse cenário em evolução, a cardiologia nuclear deixa de ser vista apenas como modalidade diagnóstica complementar e passa a ser um componente central da medicina cardiovascular de precisão, transformando sinais biológicos complexos em conhecimento clinicamente aplicável.⁶ Nesse sentido, a área continua a refletir a visão de Marie Curie: avançar do que é temido para o que é compreendido. Se 2025 marcou a consolidação, 2026 marca a integração e o impacto (Figura 1).