Marcelo Tavares
Point-of-care ultrasound (POCUS) is one of the most significant innovations in contemporary cardiovascular clinical practice, serving as an extension of the bedside physical examination. This executive summary outlines the Position Statement from the Department of Cardiovascular Imaging of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC), published in 2026, covering the key domains of cardiovascular POCUS application: cardiac assessment, lung ultrasound, assessment of systemic venous congestion (VExUS), screening for deep vein thrombosis, management of circulatory shock, short-term mechanical circulatory support, emergency medicine applications, cardiorespiratory arrest, and ultrasound-guided procedures. Fundamental concepts regarding training, certification, and ethical and legal aspects relevant to the Brazilian context are discussed. This document emphasizes that POCUS does not replace a comprehensive diagnostic echocardiogram, but rather adds substantial clinical value when performed by properly trained professionals within structured protocols.
Point-of-care ultrasound (POCUS) is defined as the use of ultrasound as an adjunct to the clinical examination, focused on answering an urgent clinical question at the bedside. In the cardiovascular context, it encompasses anatomical and functional assessment of the heart, lungs, and blood vessels in both inpatients and outpatients, from neonates to adults.
The main advantages of POCUS are portability, low cost, and accessibility. It can be used by properly trained cardiologists, critical care physicians, emergency physicians, and pediatricians in emergency departments, intensive care units (ICUs), operating rooms, and hard-to-reach settings. The miniaturization of equipment, with screens the size of a smartphone, and the advent of artificial intelligence (AI) to guide transducer positioning have progressively expanded its clinical application.
It is fundamental to distinguish POCUS from a comprehensive diagnostic echocardiogram. POCUS is used to answer specific, immediate clinical questions and does not replace a comprehensive echocardiographic assessment when the latter is indicated.
The ideal equipment for POCUS should allow for image acquisition in one- and two-dimensional modes, spectral Doppler, and color flow mapping, using variable-frequency transducers and offering DICOM-format storage capabilities. Handheld devices perform adequately for most applications.
The Department of Cardiovascular Imaging of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC) has proposed the AcQUIRE protocol (AcQUIsition, Interpretation, and documentation of REsults), organized into three progressive levels of competence:
This methodology includes an introductory theoretical-practical course (4 hours of online lectures and 8 hours of hands-on training with mannequins), practical training supervised by a qualified echocardiographer, assessment using a standardized checklist, and annual revalidation requiring a minimum score of 70% (
Cardiovascular POCUS should be considered a bedside medical procedure, which does not replace a comprehensive diagnostic echocardiogram. Professionals who perform the procedure assume civil liability for the actions taken, including the decision to perform, technical execution, interpretation, and documentation in the medical record.⁶
In Brazil, training in POCUS remains limited in undergraduate and medical residency curricula, resulting in inconsistent professional qualifications.⁷ There is a persistent lack of standardized procedure coding and clear reimbursement policies in both the Brazilian Unified Health System (SUS) and the supplementary health sector. Regulation by the Federal Council of Medicine, in coordination with medical specialty societies, is a priority to ensure legal protection for professionals and patient safety. Integration with telehealth strategies, specifically the
Cardiac POCUS utilizes five main echocardiographic views (
Cardiac POCUS employs a qualitative approach to assess left ventricular (LV) systolic function; this method is more intuitive and clinically relevant than traditional quantitative methods (Simpson, Teichholz), which are more time-consuming and do not yield greater accuracy in emergency settings.
Videos 1 to 13 (Supplement 2) provide examples. LV: left ventricle.
.
Thickening of most LV segments, with endocardial displacement toward the center of the LV.
Increased endocardial excursion and myocardial thickening, leading to partial or total systolic obliteration of the LV
Reduced endocardial excursion and myocardial thickening.
Severely reduced endocardial excursion and myocardial thickening.
Cardiac POCUS aids in the rapid diagnosis of conditions affecting the right ventricle (RV). RV enlargement is assessed by means of the RV/LV ratio: when the RV area exceeds two thirds of the LV area, it suggests enlargement and significant overload; when the RV/LV ratio is ≥ 1.0, the finding suggests major overload.
POCUS is a highly valuable tool for the early detection of cardiac tamponade, whose classic clinical signs (Beck’s triad) are not always present.
Stroke volume is calculated as the product of the left ventricular outflow tract (LVOT) velocity–time integral (VTI) and the LVOT area. In healthy individuals, the LVOT VTI ranges from 18 to 22 cm at heart rates between 55 and 95 bpm. Variations in LVOT VTI reflect changes in stroke volume and guide real-time therapeutic decisions.
Lung ultrasound (LUS) relies on artifacts generated from the pleural line. Under normal conditions, aerated lungs produce
COPD: chronic obstructive pulmonary disease.
Finding
Descrição
Significado
Hyperechoic curvilinear line beneath the ribs.
Interface between the parietal and visceral pleurae.
Sliding of the visceral pleura over the parietal pleura during respiration.
Rules out pneumothorax and pleural adhesions.
Horizontal reverberation artifacts originating from the pleural line.
Aerated lung (normal), COPD, or pneumothorax (with loss of pleural sliding).
Vertical artifacts originating from the pleural line that extend across the entire ultrasound field.
Accumulation of hydrostatic and/or inflammatory fluid or fibrosis in the interlobular septa and alveoli.
Static vertical artifacts that do not extend to the bottom of the field.
No pathological significance. Should be differentiated from B-lines.
Transition point between pleural sliding and the absence of movement.
Pathognomonic for pneumothorax. The more lateral the lung point, the larger the pneumothorax.
Rhythmic movement of the pleura synchronized with the heartbeat.
Rules out pneumothorax in the absence of pleural sliding.
Horizontal lines across the entire M-mode ultrasound field.
Indicative of pneumothorax.
Mobile punctate echoes within the fluid.
May indicate infection or hemothorax; may appear after aggressive diuretic therapy.
Debris, fibrin strands, and septations.
Complex effusion; suggestive of infection, abscess, empyema, or fibrosis, hindering pleural drainage.
Hyperechoic punctate echoes trapped within bronchi and surrounded by consolidation.
When mobile (dynamic), suggestive of pneumonic consolidation; when static, suggestive of atelectasis.
Irregular, deep subpleural hyperechoic line separating the consolidated zone from the partially aerated zone.
Present in non-translobar consolidations, most frequently associated with pneumonia.
Overlapping of aerated lung during respiration, obscuring the image of the liver or spleen.
Aerated lung bases at the point of analysis.
Segment of collapsed lung exhibiting undulating movement within a large pleural effusion.
Compressive atelectasis.
Small subpleural hypoechoic area (triangular, circular, or polygonal).
Pulmonary embolism, atelectasis, infection, hemorrhage, or neoplasm.
Absence of air in the lung, presenting a solid-organ texture (hepatization).
Pneumonia or atelectasis.
Three main protocols are recommended according to the clinical context (
Patients with RV failure, pulmonary hypertension, or fluid overload frequently develop systemic venous congestion, leading to reduced arteriovenous gradient, elevated capillary hydrostatic pressure, and interstitial edema. This mechanism causes organ (especially kidney) dysfunction, perpetuating a vicious cycle of morbidity and mortality.
VExUS sequentially analyzes the following four components (
Type 1 (normal): S wave > D wave Type 2 (increased RA pressure): S wave < D wave Type 3 (markedly increased RA pressure): reversed S wave
Type 1: oscillation < 30% Type 2: oscillation 31%–50% Type 3: oscillation > 50% or flow reversal
Type 1: continuous flow Type 2: biphasic flow Type 3: monophasic flow
Grade 0: IVC < 2 cm
Grade 1: IVC ≥ 2 cm + type 1 or 2 patterns, in any combination
Grade 2: IVC ≥ 2 cm + one type 3 waveform
Grade 3: IVC ≥ 2 cm + two or more type 3 waveforms
The original study by Beaubien-Souligny et al.
VExUS does not assess the need for fluid replacement, but it is a key indicator of fluid tolerance, identifying cases where discontinuing fluid resuscitation or removing fluid would be beneficial. VExUS 0 or 1: fluid-tolerant; VExUS 2 or 3: fluid-intolerant.
POCUS for the assessment of proximal deep vein thrombosis (DVT), performed by appropriately trained professionals in urgent and emergency settings, currently has a
The extended compression protocol, also known as three-point compression ultrasound, is currently recommended (
A meta-analysis by Pomero et al.
The technical sequence evaluates the saphenofemoral junction, the area 1–2 cm distal to the saphenofemoral junction, the proximal and mid-to-distal segments of the femoral vein in the thigh (at 2–3 cm intervals), and the popliteal vein. The linear transducer (5–10 MHz) is positioned transversely over the vein, with progressive compression to assess for complete collapse.
POCUS is the method of choice for the initial hemodynamic assessment and monitoring of patients with circulatory shock, allowing for diagnosis of hemodynamic profile within 2 minutes, even when performed by non-specialists.
Fluid responsiveness (FR) is defined as an increase in CO > 10%–15% induced by an increase in preload. The main parameter for estimating CO via POCUS is the LVOT VTI (normal: 18–22 cm at a heart rate of 55–95 bpm).
POCUS plays a multifaceted role in short-term mechanical circulatory support, encompassing initial patient assessment, guidance of cannulation, continuous hemodynamic monitoring, and early detection of complications.
Transesophageal echocardiography (TEE) is preferable to fluoroscopy for guiding intra-aortic balloon pump insertion because it allows for real-time visualization, is portable, and does not utilize ionizing radiation. Correct positioning requires the tip of the intra-aortic balloon to be located approximately 2 cm distal to the origin of the left subclavian artery. TEE also allows for the exclusion of primary contraindications (significant aortic regurgitation, aortic dissection) prior to insertion.
Echocardiography is essential across the four phases of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support: pre-cannulation, cannulation and initiation, monitoring for malfunction, and weaning. Special attention must be paid to the absence of aortic valve opening during peripheral support; this finding indicates blood stasis, risk of thrombosis, and the need for LV decompression strategies. All patients on acute mechanical circulatory support should undergo daily echocardiography, with additional focused exams in the event of acute hemodynamic deterioration.
Bedside cardiovascular echocardiography for venovenous and venoarterial ECMO across the pre-cannulation, cannulation and initiation, malfunction, and weaning phases requires a highly specialized approach with well-defined protocols, extending beyond the scope of basic POCUS.
POCUS aids in the differential diagnosis of life-threatening conditions in patients with chest pain, including pulmonary embolism, pneumothorax, and pericardial diseases. The identification of pericardial effusion has an accuracy of over 95%, even when performed by emergency physicians with adequate training.
Regarding diagnosis of pulmonary embolism, the combination of cardiac findings (RV dilation, McConnell’s sign, D-shaped septum), pulmonary findings (triangular subpleural consolidation), and vascular findings (noncompressible proximal DVT) has shown a specificity of over 95% (
LUS: lung ultrasound; LV: left ventricle; PASP: pulmonary artery systolic pressure; RV: right ventricle.
Finding
Interpretation
Observations
Visualization of a thrombus in a noncompressible deep vein (femoral, popliteal, etc.)
Highly suggestive of pulmonary embolism if associated with respiratory symptoms
RV diameter > LV diameter (RV/LV > 1) in parasternal or apical views
Suggestive of RV pressure overload (sign of massive/submassive embolism).
Hypokinesis of the basal and mid-portions of the RV free wall with apical sparing
Highly suggestive of pulmonary embolism (specificity ~94%).
Shift of the interventricular septum toward the LV during diastole
Indicates RV pressure overload.
Estimated PASP
Can be calculated based on peak tricuspid regurgitation velocity.
Direct visualization of thrombus in the right heart chambers
Specific, but low sensitivity. Differential diagnosis includes embolic masses, such as tumors and vegetations.
Direct visualization of thrombus in the main pulmonary artery or its branches (rare)
Specific, but low sensitivity (more common in central pulmonary embolism).
Fluid in the pleural cavity (usually small to moderate)
Nonspecific, but common in pulmonary embolism
Suggestive of pulmonary infarction
Patients with pulmonary embolism without pulmonary infarction may show a normal LUS pattern.
LUS is a key tool for rapid assessment of patients with dyspnea. The presence of ≥ 3 B-lines in a single intercostal space suggests significant pulmonary congestion, with distribution and severity correlating with the clinical presentation. Integrated use of the VExUS protocol to assess systemic venous congestion complements the management of patients with hemodynamic instability and/or organ dysfunction, particularly regarding risk stratification for acute kidney injury.
POCUS is useful for investigating specific causes of peripheral edema, especially DVT, complementing LUS (pulmonary congestion) and VExUS (systemic venous congestion) in differential diagnosis.
POCUS during cardiopulmonary arrest (POCUS-CPA), when performed by a trained operator, allows assessment of the quality of chest compressions, diagnosis of reversible causes of arrest (hypovolemia, tension pneumothorax, pulmonary embolism, and cardiac tamponade), monitoring of interventions, and assessment of the response to treatment.
The
Ultrasound-guided catheter placement is safer than the “blind” (unguided) technique. The dynamic (real-time) technique is preferred, as it increases accuracy, reduces the number of attempts, and decreases complications. Two puncture planes can be used:
The main sites for ultrasound-guided puncture are the internal jugular vein, femoral vein, and subclavian vein.
When performed by experienced professionals with appropriate training, ultrasound-guided pericardiocentesis presents major event rates of 0.3% to 3.9% and minor event rates of 0.4% to 20%, compared to a morbidity of ~20% and mortality of 6% with the traditional “blind” subxiphoid technique.
Gastric POCUS assesses the quantity and quality of gastric contents prior to procedures such as TEE, enhancing safety by identifying a full stomach containing liquid (anechoic appearance of the distended gastric antrum) or solid matter (heterogeneous appearance with hyperechoic areas). This assessment is particularly relevant in conditions associated with gastroparesis (diabetes, obesity, hemodynamic instability).
Cardiovascular POCUS represents a natural extension of contemporary physical examination, with proven potential to positively impact clinical decision-making in emergency, intensive care, and outpatient settings. Responsible adoption of this technology requires clear legal regulation, standardized training with competency certification, adequate supervision, and continuous quality monitoring.
In Brazil, the incorporation of cardiovascular POCUS into the SUS faces significant structural barriers, including limited availability of equipment, irregular training, lack of standardized care flows, and logistical challenges; however, there are growing opportunities through telehealth programs, federal funding (SUS Digital, FINEP), and state funding (FAPERJ). Handheld devices priced at USD 4,000 to 6,000 represent a viable alternative for expanding access in regions with limited infrastructure.
It is likely that the advent of AI for image interpretation, automatic B-line counting, and the development of integrated algorithms will significantly expand the use of POCUS in emergency medicine, intensive care, and cardiology. The future of cardiovascular medicine will likely involve POCUS as an integral component of bedside clinical assessment, yet always interpreted in light of the clinical history, physical examination, and other patient data.
Financial declaration B - Research funding under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Biomerieux. Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer: Firialta (HF); Pfizer: Vyndaquel/Vynkella (Amyloidosis); Alnylan: Amvuttra (Amyloidosis) Servier: Vastarel (CAD); Novartis: Entresto, Sybrava (HF, DLP); AstraZeneca: Forxiga, Lokelma, Breztri (HF, CKD, COPD); Viatris: Inspra (HF); Merck: Concor HF, CAD); Novo Nordisk: Wegovy (Obesity, CAD); EMS: Vynaxa (CAD). Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Novo Nordisk: Wegovy (Obesity, HF). Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - St. Jude – Abbott: MitraClip (TEER); Edwards Lifesciences: PASCAL (TEER); Abbott: Amplatzer (PFO occluder, ASD occluder); Amulet (left atrial appendage occlusion – LAAO). Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Bayer, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Lilly, Viatris. Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Novo Nordisk, Astra. Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - AstraZeneca: Lokelma; Bristol Myers Squibb: Camzyos; Bayer: Firialta. Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - AstraZeneca: Lokelma. Any other interest — financial or other — that should be declared considering the position taken in SBC that has not been expressly listed above: - Health area; medical education. Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Abbott: MitraClip. Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Abbott: MitraClip. Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Boston Medical: proctoria Watchman; Edwards Lifesciences: proctoria PASCAL; Vitória Hospitalar: proctoria MitraClip (Abbott), Amplatzer (Abbott) Financial declaration B - Funding for research under your direct/personal responsibility (directed to the department or institution) from the pharmaceutical, orthosis, prosthetic, equipment, and implant industries, Brazilian or foreign: - Bayer, Novartis, Idorsia, Roche Diagnostics Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Edwards. Financial declaration A - Economically relevant payments of any kind made to (i) you, (ii) your spouse/partner or any other person living with you, (iii) any legal person in which any of these is either a direct or indirect controlling owner, business partner, shareholder or participant; any payments received for lectures, lessons, training instruction, compensation, fees paid for participation in advisory boards, investigative boards or other committees, etc. from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Pfizer: Amyloidosis; AstraZeneca: HFpEF. Other relationships Funding of continuing medical education activities, including travel, accommodation and registration in conferences and courses, from the brazilian or international pharmaceutical, orthosis, prosthesis, equipment and implants industry: - Pfizer: Amyloidosis.
Position Statement on the Use of Point-of-Care Ultrasound in Cardiovascular Medicine – 2026: Executive Summary
The report below lists declarations of interest as reported to the SBC by the experts during the period of the development of these statement, 2025/2026.
Expert
Type of relationship with industry
Adenalva Lima de Souza Beck
Nothing to be declared
Alex dos Santos Felix
Nothing to be declared
Alexandre de Matos Soeiro
Ana Cristina Lopes Albriker
Nothing to be declared
Ana Paula dos Reis Veloso Siciliano
Nothing to be declared
Angelo Salgado
Nothing to be declared
Antonio Tito Paladino Filho
Nothing to be declared
Carlos Eduardo Lucena Montenegro
Claudia Maria Vilas Freire
Nothing to be declared
Dalton de Souza Barros
Nothing to be declared
Daniel Goldwasser
Nothing to be declared
Edgar Bezerra de Lira Filho
Nothing to be declared
Fernando Mello Netto
Frederico José Neves Mancuso
Nothing to be declared
Hatem Soliman Aboumarie
Nothing to be declared
João Ricardo Cordeiro Fernandes
Nothing to be declared
Lidia Ana Zytynski Moura
Luiz Claudio Danzmann
Marcelo Dantas Tavares de Melo
Nothing to be declared
Marcelo Haertel Miglioranza
Nothing to be declared
Marcio Mendes Pereira
Marcos Paulo Lacerda Bernardo
Nothing to be declared
Maria Estefânia Bosco Otto
Nothing to be declared
Monica Luiza de Alcantara
Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva
Rafael Modesto Fernandes
Salomon Israel do Amaral
Nothing to be declared
Samira Saady Morhy
Nothing to be declared
Silvio Henrique Barberato
Simone Nascimento Santos
Nothing to be declared
For additional information, please click here.
Marcelo Tavares
O ultrassom point-of-care (POCUS) representa uma das mais relevantes inovações na prática clínica cardiovascular contemporânea, funcionando como extensão do exame físico à beira do leito. Este sumário executivo sintetiza o Posicionamento do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC-SBC) publicado em 2026, abordando os principais domínios de aplicação do POCUS cardiovascular: avaliação cardíaca, ultrassonografia pulmonar (USP), avaliação da congestão venosa sistêmica (VExUS), pesquisa de trombose venosa profunda (TVP), abordagem do choque circulatório, suporte circulatório mecânico de curto prazo, aplicações na emergência, parada cardiorrespiratória e procedimentos guiados por ultrassom. São apresentados os conceitos fundamentais de treinamento, certificação e os aspectos ético-legais relevantes ao contexto brasileiro. O documento enfatiza que o POCUS não substitui o ecocardiograma diagnóstico completo, mas agrega valor clínico substancial quando aplicado por profissionais devidamente treinados dentro de protocolos estruturados.
O ultrassom
Suas principais vantagens são portabilidade, baixo custo e acessibilidade. Pode ser utilizado por médicos cardiologistas, intensivistas, emergencistas e pediatras devidamente treinados, em salas de pronto atendimento, unidades de terapia intensiva (UTI), centros cirúrgicos e ambientes de difícil acesso. A miniaturização dos equipamentos — hoje com telas do tamanho de um
É fundamental distinguir o POCUS do ecocardiograma diagnóstico completo. O POCUS responde a perguntas clínicas específicas e imediatas, não substituindo, quando indicado, a avaliação ecocardiográfica abrangente.
O equipamento ideal para POCUS deve permitir aquisição de imagens em modalidades uni e bidimensional, Doppler espectral e mapeamento de fluxo em cores, com transdutores de frequências variáveis e capacidade de armazenamento em formato DICOM. Dispositivos
O Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC-SBC) propõe o Protocolo AcQUIRE (AQUIsição, Interpretação e documentação dos REsultados), organizado em três níveis progressivos de competência:
A metodologia inclui curso introdutório teórico-prático (aulas
O POCUS cardiovascular deve ser compreendido como ato médico à beira do leito que não substitui o ecocardiograma diagnóstico completo. O profissional que o realiza assume responsabilidade civil pelos atos praticados, incluindo indicação, execução técnica, interpretação e registro em prontuário.
No Brasil, a formação em POCUS ainda apresenta inserção limitada nos currículos de graduação e residência médica, gerando heterogeneidade na qualificação profissional.
O POCUS cardíaco utiliza cinco janelas ecocardiográficas principais (
O POCUS cardíaco adota abordagem qualitativa para avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE), mais intuitiva e clinicamente relevante que os métodos quantitativos tradicionais (Simpson, Teichholz), que consomem mais tempo e não resultam em maior acurácia na urgência.
Veja exemplos nos Vídeos 1 a 13 no Suplemento 2. VE: ventrículo esquerdo.
.
Normal
Espessamento da maior parte dos segmentos do VE, com deslocamento do endocárdio em direção ao centro do VE.
Excursão endocárdica e espessamento miocárdico aumentado, levando a uma obliteração sistólica do VE parcial ou total.
Redução da excursão endocárdica e espessamento miocárdico.
Grave redução da excursão endocárdica e espessamento miocárdico.
O POCUS cardíaco auxilia no diagnóstico rápido de condições que acometem o ventrículo direito (VD). O aumento do VD é evidenciado pela relação VD/VE: quando a área do VD supera dois terços da área do VE, sugere aumento e sobrecarga significativa; quando VD/VE ≥ 1,0, o achado é sugestivo de sobrecarga importante.
O POCUS é ferramenta de grande valor para detecção precoce do tamponamento cardíaco, cujos sinais clínicos clássicos (tríade de Beck) nem sempre estão presentes. Os achados fundamentais estão sumarizados na
O volume sistólico é calculado pelo produto da integral velocidade-tempo (TVI) da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pela área da VSVE. Em indivíduos saudáveis, a TVI da VSVE varia entre 18 e 22 cm com frequência cardíaca entre 55 e 95 bpm. Variações na TVI da VSVE refletem mudanças no volume sistólico e orientam decisões terapêuticas em tempo real.
A ultrassonografia pulmonar (USP) baseia-se em artefatos gerados a partir da linha pleural. Em condições normais, o pulmão aerado produz
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Achado
Descrição
Significado
Linha curvilínea hiperecoica abaixo das costelas.
Interface entre as pleuras parietal e visceral.
Deslizamento da pleura visceral sobre a parietal com a respiração.
Exclui pneumotórax e aderência pleural.
Artefatos horizontais de reverberação a partir da linha pleural.
Pulmão aerado (normal) ou DPOC ou pneumotórax (com perda do deslizamento pleural).
Artefatos verticais a partir da linha pleural que se estendem ao longo de todo o campo ultrassônico.
Acúmulo de líquido hidrostático e/ou inflamatório ou fibrose nos septos interlobulares e alvéolos.
Artefatos verticais estáticos que não se estendem até o final do campo.
Sem significado patológico. Devem ser diferenciadas das linhas B.
Ponto de transição entre o deslizamento pleural e a perda de seu movimento.
Patognomônico de pneumotórax. Quanto mais lateral o ponto pulmonar, maior o pneumotórax.
Movimento rítmico da pleura sincronizado com os batimentos cardíacos.
Exclui pneumotórax na ausência de deslizamento pleural.
Linhas horizontais em todo o campo ultrassônico ao modo M.
Indicativo de pneumotórax.
Ecos puntiformes móveis no interior do líquido.
Pode indicar infecção, hemotórax ou estar presente após terapia agressiva com diuréticos.
Debris, fibrinas e septações.
Derrame complexo, sugestivo de infecção, abscesso, empiema ou fibrose, dificultando a drenagem pleural.
Ecos puntiformes hiperecogênicos represados em brônquios e circundados por consolidação.
Quando móveis (dinâmicos), sugerem consolidação pneumônica; quando estáticos, sugerem atelectasia.
Linha hiperecoica, irregular, subpleural e profunda que divide a zona consolidada da zona parcialmente aerada.
Presente nas consolidações não translobares mais frequentemente associadas a pneumonia.
Sobreposição de pulmão aerado durante a respiração, apagando a imagem do fígado ou baço.
Bases pulmonares areadas no ponto de análise.
Segmento de pulmão colapsado com movimento ondulatório em meio a derrame pleural volumoso.
Atelectasia compressiva.
Pequena área hipoecoica subpleural (triangular, circular ou poligonal).
Embolia pulmonar, atelectasia, infecção, hemorragia ou neoplasia.
Ausência de ar no pulmão, que apresenta textura de órgão sólido (hepatização).
Pneumonia ou atelectasia.
Três protocolos principais são recomendados conforme o contexto clínico (
Congestão pulmonar: A USP detecta o líquido extravascular pulmonar com desempenho equivalente à dosagem de BNP e superior à radiografia de tórax.19 A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca recomenda (classe I, nível C) o uso integrado de USP e ecocardiografia na avaliação da congestão em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.20
Derrame pleural: A USP apresenta acurácia de 93% para detecção de derrame pleural, versus 47% da radiografia de tórax.15 O método de Balik estima o volume multiplicando-se a maior distância entre a cúpula pleural e o tecido pulmonar na expiração (em cm) por 200, resultando em estimativa em mL.
Pneumotórax: Sensibilidade de 90% e especificidade de 98%.21 A ausência de deslizamento pleural é o achado de maior sensibilidade; o ponto pulmonar é o único achado patognomônico.
TEP: A consolidação subpleural triangular em regiões posterobasais é o achado sugestivo. O triplo POCUS (cardíaco + venoso + pulmonar) demonstrou sensibilidade de 90% e especificidade de 86% para TEP em estudo multicêntrico com 357 pacientes.22
Pacientes com insuficiência ventricular direita, hipertensão pulmonar ou sobrecarga hídrica frequentemente desenvolvem congestão venosa sistêmica, levando à redução do gradiente arteriovenoso, elevação da pressão hidrostática capilar e edema intersticial. Esse mecanismo causa disfunção orgânica, especialmente renal, perpetuando um ciclo vicioso de morbimortalidade.
O VExUS analisa sequencialmente quatro componentes (
Tipo 1 (normal): onda S > onda D Tipo 2 (pressão do átrio direito [PAD] aumentada): onda S < onda D Tipo 3 (PAD muito aumentada): onda S reversa
Tipo 1: oscilação < 30% Tipo 2: oscilação 31%–50% Tipo 3: oscilação > 50% ou inversão do fluxo
Tipo 1: fluxo contínuo Tipo 2: fluxo bifásico Tipo 3: fluxo monofásico
Grau 0: VCI < 2 cm
Grau 1: VCI ≥ 2 cm + padrões tipo 1 ou 2 em qualquer combinação
Grau 2: VCI ≥ 2 cm + uma curva tipo 3
Grau 3: VCI ≥ 2 cm + duas ou mais curvas tipo 3
O estudo original de Beaubien-Souligny et al.
O VExUS não avalia necessidade de reposição volêmica, mas é indicador fundamental de fluido-tolerância, identificando casos em que a descontinuidade da ressuscitação volêmica ou a remoção de fluidos será benéfica. VExUS 0 ou 1 = fluido-tolerante; VExUS 2 ou 3 = fluido-intolerante.
O POCUS para pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) proximal, realizado por profissionais devidamente treinados em situações de urgência e emergência, possui
O protocolo recomendado é o de
Metanálise de Pomero et al.
A sequência técnica avalia: junção safenofemoral, 1–2 cm abaixo da junção safenofemoral, segmentos proximal e médio-distal da veia femoral na coxa (a cada 2–3 cm) e veia poplítea. O transdutor linear (5–10 MHz) é posicionado transversalmente sobre a veia, com compressão progressiva para avaliar colabamento completo.
O POCUS é o método de escolha para avaliação e monitorização hemodinâmica inicial do paciente em choque circulatório, permitindo o diagnóstico do perfil hemodinâmico em até 2 minutos, mesmo quando realizado por não especialistas.
O algoritmo diagnóstico completo está apresentado na
A fluido-responsividade (FR) é definida como aumento do DC > 10%–15% induzido pelo aumento da pré-carga. O principal parâmetro para estimativa do DC pelo POCUS é a TVI da VSVE (normal: 18–22 cm com frequência cardíaca de 55–95 bpm).
O POCUS tem papel multifacetado no suporte circulatório mecânico de curto prazo, abrangendo: avaliação inicial do paciente, orientação da canulação, monitoramento hemodinâmico contínuo e detecção precoce de complicações.
A ecocardiografia transesofágica (ETE) é preferível à fluoroscopia para orientar a inserção do balão intra-aórtico por permitir visualização em tempo real, ser portátil e não usar radiação ionizante. O posicionamento correto exige que a extremidade do balão intra-aórtico esteja cerca de 2 cm distal à origem da artéria subclávia esquerda. A ETE permite excluir contraindicações primárias (regurgitação aórtica significativa, dissecção aórtica) antes da inserção.
A ecocardiografia é essencial nas quatro fases do suporte com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial: pré-canulação, canulação e iniciação, monitoramento de mau funcionamento e desmame. Atenção especial deve ser dada à ausência de abertura da válvula aórtica durante o suporte periférico — achado que indica estase sanguínea, risco de trombose e necessidade de estratégias de descompressão do VE. Todo paciente em suporte circulatório mecânico agudo deve ser submetido a ecocardiografia diária, com exames focados adicionais em caso de deterioração hemodinâmica aguda.
A ecocardiografia cardiovascular à beira do leito para ECMO venovenosa e venoarterial nas fases de pré-canulação, canulação e iniciação, mau funcionamento e desmame demanda abordagem altamente especializada, com protocolos bem definidos, além do escopo do POCUS básico.
O POCUS auxilia no diagnóstico diferencial de condições potencialmente fatais em pacientes com dor torácica, incluindo TEP, pneumotórax e pericardiopatias. A identificação de derrame pericárdico tem acurácia superior a 95% mesmo quando realizada por emergencistas com treinamento adequado.
Para diagnóstico de TEP, a combinação de achados cardíacos (dilatação do VD, sinal de McConnell, septo em D), pulmonares (consolidação subpleural triangular) e vasculares (TVP proximal incompressível) apresenta especificidade superior a 95% (
PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; TEP: tromboembolismo pulmonar; USP: ultrassonografia pulmonar; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; TVP: trombose venosa profunda.
Achado
Significado
Observações
Visualização de trombo não compressível em veias profundas (femoral, poplítea, etc.)
Achado altamente sugestivo de TEP se associado a sintomas respiratórios.
Diâmetro do VD > VE (VD/VE > 1) em corte paraesternal ou apical
Sugere sobrecarga de pressão do VD (sinal de embolia maciça/submaciça).
Hipocinesia da porção basal e média da parede livre do VD com ápice preservado
Altamente sugestivo de embolismo pulmonar (especificidade ~94%).
Desvio do septo interventricular para o VE em diástole
Indica sobrecarga pressórica do VD.
Estimativa de PSAP
Pode ser calculada a partir do pico de regurgitação tricúspide.
Visualização direta de trombo nas cavidades direitas
Específico, mas de baixa sensibilidade. Diagnóstico diferencial com massas emboligênicas, como tumores e vegetações.
Visualização direta de trombo no tronco da artéria pulmonar ou ramos (raro)
Específico, mas de baixa sensibilidade (mais comum em TEP central).
Líquido na cavidade pleural (geralmente pequeno a moderado)
Inespecífico, mas comum em TEP.
Sugerem infarto pulmonar
Pacientes com TEP sem infarto pulmonar podem ter um padrão normal à USP
A USP é ferramenta central na avaliação rápida de pacientes com dispneia. A presença de ≥ 3 linhas B em um único espaço intercostal sugere congestão pulmonar importante, com distribuição e gravidade correlacionadas ao quadro clínico. O uso integrado do VExUS para avaliação da congestão venosa sistêmica completa a abordagem do paciente com instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção orgânica, em especial na estratificação de risco de lesão renal aguda.
O POCUS é útil na investigação de causas específicas de edema periférico, particularmente TVP, complementando a avaliação com USP (congestão pulmonar) e VExUS (congestão venosa sistêmica) no diagnóstico diferencial.
O POCUS durante a parada cardiorrespiratória (POCUS-PCR), quando realizado por operador capacitado, permite: verificar a qualidade das compressões torácicas, diagnosticar causas reversíveis de parada (hipovolemia, pneumotórax hipertensivo, TEP e tamponamento cardíaco), monitorar intervenções e avaliar a resposta ao tratamento.
O protocolo
O posicionamento de cateteres guiado por ultrassonografia é mais seguro que a técnica “às cegas”. A técnica dinâmica (tempo real) é preferencial por aumentar a precisão, reduzir tentativas e diminuir complicações. Dois planos de punção podem ser utilizados:
Os principais sítios de punção guiada por ultrassonografia são: veia jugular interna, veia femoral e veia subclávia.
Quando executada por profissionais experientes com treinamento adequado, a pericardiocentese guiada por ultrassom apresenta taxa de eventos maiores de 0,3% a 3,9% e de eventos menores de 0,4% a 20%, em comparação com morbidade de ~20% e mortalidade de 6% pela técnica “às cegas” subxifoide tradicional.
O POCUS gástrico avalia a quantidade e qualidade do resíduo gástrico antes de procedimentos como ETE, aumentando a segurança ao identificar estômago cheio com conteúdo líquido (aspecto anecoico do antro gástrico distendido) ou sólido (aspecto heterogêneo com áreas hiperecogênicas). Esta avaliação é particularmente relevante em condições que cursam com gastroparesia (diabetes, obesidade, instabilidade hemodinâmica).
O POCUS cardiovascular representa uma extensão natural do exame físico moderno, com potencial comprovado para impactar positivamente a tomada de decisões clínicas em cenários de urgência, terapia intensiva e ambulatório. A adoção responsável dessa tecnologia requer regulamentação legal clara, treinamento padronizado com certificação de competências, supervisão adequada e monitoramento contínuo da qualidade.
No contexto brasileiro, a incorporação do POCUS cardiovascular ao SUS enfrenta barreiras estruturais relevantes — disponibilidade limitada de equipamentos, capacitação irregular, ausência de fluxos assistenciais padronizados e desafios logísticos — mas conta com oportunidades crescentes via programas de telessaúde, financiamento federal (SUS Digital, FINEP) e fomento estadual (FAPERJ). Equipamentos
O advento da IA para a interpretação de imagens, a contagem automática de linhas B e o desenvolvimento de algoritmos integrados tendem a ampliar significativamente a utilização do POCUS na medicina de urgência, terapia intensiva e cardiologia. O futuro aponta para uma medicina cardiovascular em que o POCUS seja componente indissociável da avaliação clínica à beira do leito – mas sempre interpretado à luz da história clínica, do exame físico e dos demais dados do paciente.
Declaração financeira B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Biomerieux. Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer: Firialta (IC); Pfizer: Vyndaquel/ Vynkella (Amiloidose); Alnylan: Amvuttra (Amiloidose) Servier: Vastarel (DAC); Novartis: Entresto, Sybrava (IC, DLP); AstraZeneca: Forxiga, Lokelma, Breztri (IC, DRC, DPOC); Viatris: Inspra (IC); Merck: Concor (IC, DAC); Novo Nordisk: Wegovy (Obesidade, IC); EMS: Vynaxa (DAC). Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Novo Nordisk: Wegovy (Obesidade, IC). Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - St. Jude – Abbott: MitraClip (TEER); Edwards Lifesciences: PASCAL (TEER); Abbott: Amplatzer (oclusor de FOP, oclusor de CIA); Amulet (oclusão do apêndice atrial esquerdo – OAAE). Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Lilly, Viatris. Outros relacionamentos Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC: - Novo Nordisk, Astra. Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - AstraZeneca: Lokelma; Bristol Myers Squibb: Camzyos; Bayer: Firialta. Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Astra Zeneca: Lokelma. Possui qualquer outro interesse (financeiro ou a qualquer outro título) que deva ser declarado tendo em vista o cargo ocupado na SBC, ainda que não expressamente elencado anteriormente: - Area de saúde: ensino médico. Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Abbott: MitraClip. Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Abbott: MitraClip Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Boston Medical: proctoria Watchman; Edwards Lifesciences: proctoria PASCAL; Vitória Hospitalar: proctoria MitraClip (Abbott), Amplatzer (Abbott) Declaração financeira B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Bayer, Novartis, Idorsia, Roche Diagnostics. Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Edwards Declaração financeira A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Pfizer: Amiloidose; AstraZeneca: ICFEP. Outros relacionamentos Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: - Pfizer: Amiloidose.
Posicionamento sobre o Uso do Ultrassom Point-of-Care (POCUS) na Medicina Cardiovascular – 2026: Sumário Executivo
O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste posicionamento, 2025/2026.
Especialista
Tipo de relacionamento com a indústria
Adenalva Lima de Souza Beck
Nada a ser declarado
Alex dos Santos Felix
Nada a ser declarado
Alexandre de Matos Soeiro
Ana Cristina Lopes Albriker
Nada a ser declarado
Ana Paula dos Reis Veloso Siciliano
Nada a ser declarado
Angelo Salgado
Nada a ser declarado
Antonio Tito Paladino Filho
Nada a ser declarado
Carlos Eduardo Lucena Montenegro
Claudia Maria Vilas Freire
Nada a ser declarado
Dalton de Souza Barros
Nada a ser declarado
Daniel Goldwasser
Nada a ser declarado
Edgar Bezerra de Lira Filho
Nada a ser declarado
Fernando Mello Netto
Frederico José Neves Mancuso
Nada a ser declarado
Hatem Soliman Aboumarie
Nada a ser declarado
João Ricardo Cordeiro Fernandes
Nada a ser declarado
Lidia Ana Zytynski Moura
Luiz Claudio Danzmann
Marcelo Dantas Tavares de Melo
Nada a ser declarado
Marcelo Haertel Miglioranza
Nada a ser declarado
Marcio Mendes Pereira
Marcos Paulo Lacerda Bernardo
Nada a ser declarado
Maria Estefânia Bosco Otto
Nada a ser declarado
Monica Luiza de Alcantara
Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva
Rafael Modesto Fernandes
Salomon Israel do Amaral
Nada a ser declarado
Samira Saady Morhy
Nada a ser declarado
Silvio Henrique Barberato
Simone Nascimento Santos
Nada a ser declarado
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