abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2675-312X 2318-8219 Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) 03401 10.36660/abcimg.20260069i Image Beyond the Appendage: Left Atrial Wall Thrombosis in Rheumatic Mitral Stenosis 0009-0003-2792-7076 Resende Bernardo Conception and design of the research Acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 1 0000-0001-8250-5878 Carlos Tomás Conception and design of the research Acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 1 0000-0003-4998-2247 Teixeira Rogério Conception and design of the research critical revision of the manuscript for intellectual content 1 2 0000-0001-9255-3064 Gonçalves Lino critical revision of the manuscript for intellectual content 3 Unidade Local de Saúde de Coimbra Coimbra Portugal Unidade Local de Saúde de Coimbra, Coimbra – Portugal Universidade de Coimbra Coimbra Portugal Universidade de Coimbra, Coimbra – Portugal Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EPE Coimbra Portugal Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EPE, Coimbra – Portugal Bernardo Resende • Unidade Local de Saúde de Coimbra. Praceta Professor Mota Pinto Coimbra. Postal code: 3004-561. Coimbra – Portugal E-mail: bernardoresende028@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcelo Dantas

 04 08 2026 2026 39 3 e20260069 05 05 2026 05 05 2026 06 06 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Echocardiography Mitral Valve Stenosis Atrial Fibrillation Sources of Funding There were no external funding sources for this study.

A 61-year-old woman with a history of rheumatic valvular heart disease and permanent atrial fibrillation (AF), chronically anticoagulated with rivaroxaban, presented with acute ischemic stroke and bilateral upper-limb ischemia. Neuroimaging revealed an acute infarction in the right middle cerebral artery territory and a subacute infarction in the left posterior cerebral artery territory (Figure 1A). Doppler ultrasound confirmed arterial occlusion in both upper limbs (Figure 1B).

Multimodality imaging findings; A) Brain computed tomography performed three days after admission showing an evolved cortico-subcortical ischemic lesion in the right temporoparietal region; B) Upper-limb arterial Doppler ultrasound of the right subclavian artery demonstrating arterial occlusion; C) Transesophageal echocardiography showing the LA appendage with marked spontaneous echocardiographic contrast and no organized thrombus; D) Transesophageal echocardiographic assessment of the mitral valve demonstrating features of rheumatic mitral stenosis, with spectral Doppler findings consistent with significant valvular obstruction; E) Two-dimensional transesophageal echocardiographic image demonstrating a large mural thrombus adherent to the lateral and posterior walls of the left atrium, measuring up to 37 mm in its longest axis; F) Live three-dimensional transesophageal echocardiographic imaging of the LA mural thrombus

Transesophageal echocardiography demonstrated marked left atrial (LA) enlargement, dense spontaneous echocardiographic contrast within the left atrial appendage (LAA), and reduced appendage flow velocities, without evidence of an organized thrombus (Figure 1C). The mitral valve exhibited features consistent with chronic rheumatic disease, with an estimated valve area of 1.0 cm² (Figure 1D). Notably, two- and three-dimensional imaging identified a large mural thrombus adherent to the LA wall, extending along the lateral and posterior walls and measuring approximately 4 × 0.8 cm (Figure 1E-F; Supplementary Videos 1-3).

Three months after hospital discharge, the patient remains enrolled in a rehabilitation program, with persistent severe motor and cognitive deficits.

LA mural thrombus is an uncommon finding, reported in approximately 2.7% of anticoagulated patients with AF.1,2 Although oral anticoagulation reduces thromboembolic risk, the INVICTUS trial demonstrated superior outcomes with vitamin K antagonists (VKAs) compared with rivaroxaban in patients with rheumatic heart disease–associated AF.3,4

This case highlights a rare but clinically significant presentation of LA mural thrombus and reinforces current recommendations favoring VKA therapy in rheumatic AF. Importantly, it underscores that cardioembolic sources may extend beyond the LAA.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

 References Lurie A Wang J Hinnegan KJ McIntyre WF Belley-Côté EP Amit G Prevalence of Left Atrial Thrombus in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2021 77 23 2875 2886 10.1016/j.jacc.2021.04.036 1 Lurie A, Wang J, Hinnegan KJ, McIntyre WF, Belley-Côté EP, Amit G, et al. Prevalence of Left Atrial Thrombus in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2021;77(23):2875-86. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.036. Di Biase L Santangeli P Anselmino M Mohanty P Salvetti I Gili S Does the Left Atrial Appendage Morphology Correlate with the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation? Results from a Multicenter Study J Am Coll Cardiol 2012 60 6 531 538 10.1016/j.jacc.2012.04.032 2 Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I, Gili S, et al. Does the Left Atrial Appendage Morphology Correlate with the Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation? Results from a Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-8. doi: 10.1016/j.jacc.2012.04.032. Wolf PA Abbott RD Kannel WB Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke: The Framingham Study Stroke 1991 22 8 983 988 10.1161/01.str.22.8.983 3 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke: The Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983-8. doi: 10.1161/01.str.22.8.983. Connolly SJ Karthikeyan G Ntsekhe M Haileamlak A El Sayed A El Ghamrawy A Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease-Associated Atrial Fibrillation N Engl J Med 2022 387 11 978 988 10.1056/NEJMoa2209051 4 Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, Haileamlak A, El Sayed A, El Ghamrawy A, et al. Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease-Associated Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(11):978-88. doi: 10.1056/NEJMoa2209051. 10.36660/abcimg.20260069 Imagem Além do Apêndice: Trombose da Parede Atrial Esquerda na Estenose Mitral Reumática 0009-0003-2792-7076 Resende Bernardo Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito 1 0000-0001-8250-5878 Carlos Tomás Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito 1 0000-0003-4998-2247 Teixeira Rogério Concepção e desenho da pesquisa revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0001-9255-3064 Gonçalves Lino revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 Coimbra Portugal Unidade Local de Saúde de Coimbra, Coimbra – Portugal Coimbra Portugal Universidade de Coimbra, Coimbra – Portugal Coimbra Portugal Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EPE, Coimbra – Portugal Bernardo Resende • Unidade Local de Saúde de Coimbra. Praceta Professor Mota Pinto Coimbra. CEP: 3004-561. Coimbra – Portugal E-mail: bernardoresende028@gmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Dantas

 Palavras-chave Ecocardiografia Estenose da Valva Mitral Fibrilação Atrial Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Uma mulher de 61 anos, com histórico de doença valvar reumática e fibrilação atrial (FA) permanente, em anticoagulação crônica com rivaroxabana, apresentou-se com acidente vascular cerebral isquêmico agudo e isquemia bilateral de membros superiores. A neuroimagem revelou um infarto agudo no território da artéria cerebral média direita e um infarto subagudo no território da artéria cerebral posterior esquerda (Figura 1A). O Doppler ultrassonográfico confirmou oclusão arterial em ambos os membros superiores (Figura 1B).

Achados de imagem em multimodalidade; A) Tomografia computadorizada de crânio realizada três dias após a admissão, mostrando lesão isquêmica córtico-subcortical evoluída na região temporoparietal direita; B) Ultrassom Doppler arterial de membro superior, evidenciando oclusão da artéria subclávia direita; C) Ecocardiografia transesofágica mostrando o AAE com contraste espontâneo marcado e ausência de trombo organizado; D) Avaliação transesofágica da valva mitral demonstrando características de estenose mitral reumática, com achados no Doppler espectral compatíveis com obstrução valvar significativa; E) Imagem bidimensional transesofágica demonstrando grande trombo mural aderido às paredes lateral e posterior do AE, medindo até 37 mm em seu maior eixo; F) Imagem tridimensional em tempo real da ecocardiografia transesofágica mostrando o trombo mural no AE

A ecocardiografia transesofágica demonstrou acentuado aumento do átrio esquerdo (AE), contraste espontâneo denso no apêndice atrial esquerdo (AAE) e redução das velocidades de esvaziamento do apêndice, sem evidência de trombo organizado (Figura 1C). A valva mitral apresentava características compatíveis com doença reumática crônica, com área valvar estimada em 1,0 cm² (Figura 1D). Vale destacar que as imagens bidimensionais e tridimensionais identificaram um grande trombo mural aderido à parede do AE, estendendo-se pelas paredes lateral e posterior e medindo aproximadamente 4 × 0,8 cm (Figura 1E–F; Vídeos Suplementares 1–3).

Três meses após a alta hospitalar, a paciente permanece em um programa de reabilitação, com déficits motores e cognitivos graves persistentes.

A trombose mural do AE é um achado incomum, relatado em aproximadamente 2,7% dos pacientes com FA em uso de anticoagulação.1,2 Embora a anticoagulação oral reduza o risco tromboembólico, o estudo INVICTUS demonstrou desfechos superiores com antagonistas da vitamina K (AVKs) em comparação com rivaroxabana em pacientes com FA associada à doença cardíaca reumática.3,4

Este caso destaca uma apresentação rara, porém clinicamente relevante, de trombo mural no AE e reforça as recomendações atuais que favorecem o uso de AVK na FA reumática. De forma importante, evidencia que as fontes cardioembólicas podem se estender além do AAE.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.