O aneurisma da aorta é definido como uma dilatação arterial localizada que excede em mais de 50% o diâmetro normal do vaso ou em 2 desvios-padrão o diâmetro esperado para o segmento aórtico específico.^1,2 A prevalência do aneurisma da aorta abdominal (AAA) em indivíduos com idade > 65 anos é significativamente maior no sexo masculino.^3–5 A ruptura do AAA está associada a elevada letalidade, estimada em 80%-90%, sobretudo quando considerados os óbitos ocorridos em ambiente pré-hospitalar.⁶ O manejo dessa condição tem apresentado avanços substanciais, particularmente após o desenvolvimento de endopróteses vasculares com perfis aprimorados de segurança e flexibilidade.^7,8 Essa evolução tecnológica ampliou as opções terapêuticas para pacientes considerados de alto risco cirúrgico ou com características anatômicas desfavoráveis ao reparo cirúrgico aberto.^3–5,7,8

A estenose aórtica (EAo) grave constitui a principal causa de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) e manifesta-se clinicamente, sobretudo, por dispneia, tontura ou síncope e angina pectoris.^9,10 A EAo grave sintomática, mesmo na presença de manifestações clínicas discretas, requer intervenção, uma vez que, na ausência de substituição valvar, está associada a prognóstico desfavorável, com sobrevida média de apenas 2-3 anos e elevado risco de morte súbita.¹⁰ Em pacientes com EAo calcificada grave, a substituição cirúrgica da valva aórtica (surgical aortic valve replacement [SAVR]) e o implante transcateter de valva aórtica (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) constituem os principais pilares terapêuticos, proporcionando melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.¹¹ A coexistência de EAo grave e AAA tem sido observada com frequência crescente, fenômeno atribuído em parte ao envelhecimento populacional.¹²

Em pacientes com múltiplas comorbidades, incluindo doença renal crônica (DRC) não dialítica, submetidos a intervenções percutâneas combinadas, a exposição ao meio de contraste iodado (MCI) pode contribuir para a deterioração da função renal. Nesse contexto, a angiografia por subtração digital com dióxido de carbono (CO₂-DSA) tem sido empregada como estratégia para reduzir a carga de MCI e, consequentemente, minimizar o risco de deterioração da função renal após o procedimento.^13,14

Relata-se o caso de um paciente do sexo masculino, de 79 anos, com múltiplas comorbidades, diagnosticado com EAo grave sintomática e AAA e com antecedente de SAVR por bioprótese. A estratégia terapêutica consistiu em TAVI, seguido de reparo endovascular do aneurisma (endovascular aneurysm repair [EVAR]) da aorta abdominal, realizados no mesmo ato operatório.

O presente relato de caso foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos "Leide das Neves Ferreira" sob o CAAE n° 92462825.6.0000.5082.

Paciente do sexo masculino, de 79 anos, foi admitido eletivamente para abordagem terapêutica combinada de EAo grave sintomática e AAA infrarrenal. Apresentava histórico médico complexo, incluindo DRC não dialítica, doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrilação atrial paroxística. Em 2014, havia sido submetido à SAVR por bioprótese, evoluindo, no pós-operatório imediato, com duas paradas cardiorrespiratórias revertidas e acidente vascular encefálico de provável etiologia cardioembólica, com hemiparesia direita permanente como sequela. Quanto aos hábitos de vida, era ex-tabagista e referia consumo social de bebidas alcoólicas.

Após discussão pela equipe multidisciplinar (Heart Team) e diante da persistência dos sintomas apesar da terapia farmacológica otimizada, optou-se por uma estratégia percutânea sequencial, com realização de ambos os procedimentos no mesmo ato operatório. O procedimento foi realizado sob anestesia geral. Os acessos vasculares foram obtidos por punção da veia femoral direita para inserção de marca-passo provisório, da artéria femoral esquerda para dispositivos auxiliares e da artéria radial direita para monitorização invasiva da pressão arterial. Para o acesso principal pela artéria femoral direita, utilizou-se introdutor 8 F, seguido de pré-fechamento com dois dispositivos ProGlide^® (Abbott), conforme técnica padronizada e guiada por ultrassonografia.

Na sequência, uma corda-guia hidrofílica stiff, auxiliada por cateter JR 5 F, foi avançada até a aorta torácica, com transposição cuidadosa do aneurisma infrarrenal, permitindo o posicionamento de introdutor 18 F. A bioprótese aórtica disfuncionante foi transposta com cateter JR e corda-guia hidrofílica, posteriormente substituídos por cateter pigtail e corda-guia Confida^® 0,035" × 260 cm, posicionada no ápice do VE.

Após confirmação do gradiente transvalvar por manometria simultânea entre o VE e a aorta, procedeu-se ao implante de uma prótese SAPIEN 3 de 26 mm em configuração valve-in-valve. Sob estimulação ventricular rápida (rapid pacing) a 180 bpm e monitorização contínua por angiografia e ecocardiografia transesofágica, a prótese foi implantada e expandida com sucesso. Em seguida, realizou-se pós-dilatação com balão de 26 mm (+2 mL), mantendo-se o protocolo de estimulação ventricular rápida. A avaliação após o implante demonstrou ausência de leak paravalvar, insuficiência valvar ou derrame pericárdico, além de adequado posicionamento e estabilidade da prótese. A manometria final evidenciou redução expressiva do gradiente médio transvalvar para 4,0 mmHg (Figuras 1A, 1B e 1C).

Na sequência, procedeu-se ao tratamento endovascular do AAA infrarrenal. Em razão da DRC preexistente, adotou-se estratégia de nefroproteção baseada na utilização de CO₂, por meio do sistema Angiodroid^®, como principal agente de contraste. Essa estratégia permitiu o mapeamento angiográfico e o posicionamento das endopróteses com exposição mínima ao MCI, visando reduzir o risco de injúria renal aguda (Figuras 2A e 2B). Sob corda-guia extra-stiff Lunderquist^®, implantou-se endoprótese bifurcada Endurant^® 25 × 103 mm, com preservação das artérias renais. A reconstrução foi estendida bilateralmente às artérias ilíacas comuns com endopróteses ETLW^®, preservando-se as artérias ilíacas internas. A angiografia final demonstrou exclusão completa do saco aneurismático, ausência de endoleaks e preservação dos fluxos arteriais (Figuras 3A e 3B). O fechamento dos acessos vasculares foi realizado por técnica percutânea com dispositivos de sutura, sendo necessários dispositivos ProGlide^® adicionais para controle de sangramento no sítio de acesso.

No pós-operatório, o paciente permaneceu em unidade de terapia intensiva, apresentando estabilidade hemodinâmica, ritmo sinusal e melhora do padrão dispneico. Observou-se plaquetopenia transitória, com nadir de 85.000/μL e recuperação espontânea. O paciente recebeu alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório, em bom estado geral e com seguimento ambulatorial programado.

Doenças cardiovasculares degenerativas, como a EAo grave e o AAA, são prevalentes na população idosa e podem coexistir em um mesmo paciente.¹² O presente caso insere-se nesse contexto, uma vez que o paciente, além de apresentar ambas as condições, possuía múltiplas comorbidades que conferiam elevado risco cardiovascular e aumentavam a complexidade da estratégia terapêutica.

Tradicionalmente, o TAVI para o tratamento da EAo e o EVAR da aorta abdominal são realizados em procedimentos distintos. A realização sequencial de ambas as intervenções em uma única sessão, entretanto, tem emergido como uma alternativa para pacientes selecionados de alto risco, com o potencial de reduzir a exposição a múltiplos procedimentos e favorecer uma recuperação mais rápida.¹² A EAo grave está associada a maior risco de complicações durante cirurgias não cardíacas, e sua coexistência com AAA acrescenta complexidade ao manejo hemodinâmico durante o reparo do aneurisma, reforçando a importância de uma estratégia terapêutica individualizada e integrada.^12,15,16

Relatos de caso e pequenas séries têm demonstrado a viabilidade técnica da realização concomitante de TAVI e EVAR em uma mesma sessão.^17–19 Essa estratégia pode estar associada à redução do tempo total de internação e, potencialmente, de algumas complicações perioperatórias. Em estudo retrospectivo multicêntrico envolvendo 44 pacientes, dos quais 25 foram submetidos aos procedimentos concomitantemente, Gallitto et al.¹⁷ observaram menor tempo de internação e menor ocorrência de complicações pulmonares com a abordagem simultânea, sem diferença aparente na sobrevida durante o seguimento. Esses achados, embora promissores, devem ser interpretados com cautela diante do reduzido tamanho amostral e da natureza observacional dos dados.

Alternativamente, TAVI e EVAR podem ser realizados de forma estagiada, e a definição da sequência dos procedimentos deve considerar a condição clínica predominante, a anatomia vascular, o risco de ruptura do aneurisma e a gravidade da EAo, preferencialmente após avaliação multidisciplinar.²⁰ Em determinadas situações, pode-se optar pela realização inicial do EVAR, considerando-se a preocupação teórica de que o aumento da pressão arterial sistêmica após a correção da EAo possa elevar o risco de ruptura do aneurisma. Em contrapartida, o TAVI pode ser priorizado quando a EAo constitui o principal determinante dos sintomas ou do risco clínico imediato.²¹ No presente caso, optou-se pela realização sequencial de TAVI e EVAR em um único ato operatório, estratégia associada a evolução clínica favorável e alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório.

Apesar de suas potenciais vantagens, a realização de TAVI e EVAR em uma única sessão impõe desafios técnicos e logísticos e requer planejamento criterioso e atuação de equipe multidisciplinar experiente. A definição da sequência das intervenções deve considerar, entre outros fatores, a gravidade da EAo, o risco de ruptura do AAA e as características anatômicas individuais.^16,21 Além disso, o manejo adequado da terapia antitrombótica é relevante para equilibrar os riscos de eventos trombóticos e hemorrágicos,^16,22 enquanto recursos avançados de imagem contribuem para o planejamento e a precisão dos implantes.^16,21 Nesse contexto, a discussão pelo Heart Team assume papel central na seleção dos pacientes e na definição da estratégia terapêutica mais apropriada.

A realização dos dois procedimentos em uma única sessão apresenta potenciais vantagens, entre as quais se destacam a possibilidade de redução do tempo de hospitalização e de aceleração da recuperação, aspectos particularmente relevantes em pacientes idosos, frágeis e com múltiplas comorbidades.^12,15 A estratégia também evita a exposição repetida à anestesia e aos riscos inerentes a dois procedimentos independentes.²² No presente caso, a preservação da função renal constituiu uma preocupação adicional em razão da DRC não dialítica. A utilização de CO₂-DSA com redução da exposição ao MCI representa uma estratégia útil para minimizar a carga de contraste em pacientes com comprometimento da função renal.^13,14

Por outro lado, a abordagem em tempo único apresenta limitações inerentes à maior complexidade técnica e à necessidade de equipe especializada, planejamento detalhado e disponibilidade de recursos específicos.^12,15 A maior duração do procedimento pode aumentar a exposição à anestesia e à radiação,^16,22 enquanto a necessidade de dispositivos, materiais e infraestrutura especializados pode elevar os custos relacionados à intervenção.²¹

O prognóstico após a realização sequencial de TAVI e EVAR é multifatorial e depende, em grande medida, da seleção criteriosa dos pacientes e da experiência da equipe responsável.^16,21 Essa abordagem é geralmente considerada em pacientes com elevado risco cirúrgico, nos quais a realização de procedimentos separados pode representar maior risco em razão da coexistência das duas condições.^12,15 Evidências preliminares sugerem resultados periprocedurais favoráveis em pacientes cuidadosamente selecionados, com taxas aceitáveis de morbidade e mortalidade.^16,21

A sobrevida em longo prazo é influenciada pelo sucesso dos procedimentos, pelas comorbidades preexistentes e pelo estado clínico geral do paciente. Nesse contexto, o acompanhamento pós-operatório regular é essencial para avaliar o desempenho das próteses e monitorar a evolução cardiovascular.^12,22 Estudos futuros, envolvendo coortes maiores e períodos prolongados de seguimento, são necessários para determinar com maior precisão o impacto dessa estratégia sobre o prognóstico de pacientes com condições clínicas complexas.^12,22

O presente relato apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. Não foi realizado eletrocardiograma antes das intervenções, o que limitou a caracterização eletrocardiográfica basal do paciente. Além disso, não foi realizada avaliação sistemática da qualidade de vida por meio de instrumentos específicos e validados antes dos procedimentos e durante o seguimento pós-operatório precoce e tardio.

O presente relato de caso demonstra a viabilidade e o sucesso da realização combinada de TAVI e EVAR para o tratamento concomitante da EAo grave e do AAA em um paciente idoso com múltiplas comorbidades e elevado risco cirúrgico. A abordagem minimamente invasiva em tempo único possibilitou o tratamento de ambas as condições, com evolução clínica favorável, curto período de internação e recuperação precoce. Esses achados reforçam o potencial dessa estratégia como alternativa terapêutica em pacientes cuidadosamente selecionados, particularmente naqueles em que procedimentos cirúrgicos convencionais estão associados a risco elevado.