abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2318-8219 2675-312X Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) 01004 10.36660/abcimg.20260087i Short Editorial Beyond Ejection Fraction: Integrating Myocardial Strain and Cardiac Magnetic Resonance into the Contemporary Assessment of Left Ventricular Function 0000-0001-7302-7448 Uellendahl Marly 1 2 Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brazil DASA São Paulo SP Brazil DASA – Diagnósticos da América S.A., São Paulo, SP – Brazil Marly Uellendahl • UNIFESP. Alameda Vale da Mantiqueira, 204. Postal Code: 06532-016. Santana de Parnaíba, SP – Brazil. E-mail: mauellendahl@gmail.com 03 07 2026 07 2026 39 2 e20260087 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Stroke Volume Left Ventricular Dysfunction Magnetic Resonance Imaging

The assessment of left ventricular function is undergoing a profound transformation. For decades, left ventricular ejection fraction (LVEF) has occupied a central role in clinical practice, guiding diagnosis, risk stratification, and therapeutic decision-making across a broad spectrum of cardiovascular diseases. Its extensive clinical validation, ease of acquisition, and reproducibility have established two-dimensional echocardiography as the first-line modality for evaluating left ventricular systolic function.1,2

However, advances in cardiovascular imaging have demonstrated that myocardial function cannot be fully characterized by a single volumetric parameter. Although LVEF remains a robust marker of global left ventricular performance, its dependence on loading conditions and its limited sensitivity for detecting early contractile abnormalities underscore the need for a more comprehensive functional assessment.

In this context, the incorporation of myocardial deformation imaging through global longitudinal strain (GLS) represents one of the most significant advances in echocardiography over the past two decades. By directly quantifying the deformation of longitudinal myocardial fibers, which are predominantly located within the subendocardial layer, GLS enables the detection of myocardial dysfunction before reductions in LVEF become apparent.3 Consequently, its use enhances diagnostic sensitivity, improves risk stratification, and provides incremental prognostic information across a wide range of cardiovascular diseases.

Concurrently, cardiac magnetic resonance (CMR) has become the reference standard for the quantification of ventricular volumes and systolic function owing to its high accuracy, excellent spatial resolution, superior reproducibility, and independence from the acoustic window limitations inherent to echocardiography.4 Furthermore, its unique ability to characterize myocardial tissue has substantially expanded our understanding of the pathophysiological mechanisms underlying cardiovascular diseases, strengthening its role in the multimodality assessment of cardiac structure and function.

This technological evolution has fundamentally reshaped the paradigm of cardiovascular imaging. The contemporary objective is no longer to identify a single marker capable of summarizing the complexity of ventricular function, but rather to integrate complementary information obtained from different imaging modalities, each reflecting distinct aspects of myocardial mechanics. From this perspective, LVEF, GLS, and CMR should not be viewed as competing techniques; instead, they provide complementary information that, when interpreted together, allows a more accurate and comprehensive evaluation of ventricular performance.

It is within this framework that the study published in this issue of the journal should be interpreted. By evaluating the agreement between LVEF measured by the Simpson biplane method, GLS, and ventricular function assessed by CMR, the authors address a clinically relevant question: to what extent can different imaging modalities be considered equivalent for the assessment of left ventricular function?

More importantly than simply comparing diagnostic techniques, the study highlights an aspect that is often overlooked in the literature: the distinction between correlation and agreement. In method-comparison studies, a high correlation coefficient does not necessarily imply clinical equivalence. Accordingly, the authors should be commended for their methodological approach, which includes Lin’s concordance correlation coefficient, Bland–Altman analysis, and weighted kappa statistics, all of which provide a more robust assessment of agreement between different imaging techniques.5

The results demonstrated good agreement between LVEF measured by two-dimensional echocardiography and that obtained by CMR, as well as substantial agreement between GLS-derived parameters and CMR-based functional assessment. In addition, strong agreement was observed between measurements obtained using the Simpson biplane method and those derived from myocardial deformation analysis, reinforcing both the robustness of conventional echocardiography and the incremental value of strain imaging in the characterization of ventricular function.

Perhaps the study’s most important contribution, however, lies not in demonstrating high statistical agreement among the different methods, but rather in showing that statistical agreement should not be interpreted as clinical interchangeability. Although concordance coefficients were high, Bland–Altman analyses revealed relatively wide limits of agreement between the imaging modalities. This finding has important practical implications, particularly when therapeutic decisions rely on specific LVEF thresholds or when small serial changes may influence the interpretation of disease progression in patients with heart failure.

Likewise, the study reinforces a concept that has become increasingly well established in the literature: GLS should not be regarded as a substitute for LVEF. Rather, these parameters reflect distinct physiological dimensions of ventricular function and respond to different mechanisms of myocardial adaptation. Whereas LVEF primarily represents the global volumetric performance of the left ventricle, GLS directly quantifies the longitudinal deformation of subendocardial fibers, which are often affected during the earliest stages of several cardiovascular diseases.3 The integrated interpretation of these parameters provides a more comprehensive and biologically meaningful characterization of ventricular function than either measurement alone.

From this perspective, the growing interest in strain imaging should not be interpreted as an attempt to replace LVEF, but rather as the incorporation of a functional biomarker that complements its interpretation. This concept is particularly relevant in clinical settings in which LVEF remains preserved despite the presence of early myocardial abnormalities, including cancer therapy-related cardiotoxicity, valvular heart disease, infiltrative cardiomyopathies, and heart failure with preserved ejection fraction. The integration of these complementary parameters enhances diagnostic sensitivity and contributes to more refined risk stratification.

Another noteworthy aspect of this study is its pragmatic design. By including patients with a broad spectrum of cardiovascular conditions, the investigators reproduced the heterogeneity routinely encountered in clinical practice. Although this diversity may increase variability among imaging methods, it also strengthens the external validity of the findings, making them more representative of the challenges faced by cardiovascular imaging specialists in daily practice.

Naturally, several limitations should be acknowledged. The relatively small sample size, single-center design, absence of three-dimensional echocardiography, and lack of feature-tracking strain analysis by CMR partially limit the generalizability of the results. Nevertheless, these limitations do not diminish the study’s scientific relevance. On the contrary, they highlight the need for larger multicenter investigations capable of integrating different imaging modalities into more comprehensive models of functional assessment and clinical validation.

The future of cardiovascular imaging will likely not be defined by the replacement of one modality with another. Rather, true progress lies in the integration of complementary information that more faithfully reflects the complexity of ventricular mechanics. Echocardiography, myocardial deformation imaging, and CMR should be regarded as synergistic tools, each providing unique insights that contribute to a more comprehensive characterization of myocardial structure, function, and pathophysiology.

Rather than debating which imaging modality should occupy the central role in the assessment of left ventricular function, contemporary cardiology increasingly recognizes that no single biomarker can fully capture the complexity of myocardial performance. The future of cardiovascular imaging lies in the rational integration of complementary diagnostic modalities, leveraging the strengths of each technique to provide a more accurate, individualized, and clinically meaningful evaluation.

From this perspective, the study discussed in this issue reinforces a paradigm that is becoming firmly established in clinical practice: LVEF remains indispensable; GLS provides important incremental value; and CMR continues to represent the reference standard for ventricular quantification. The integration of these complementary tools, rather than the replacement of one with another, represents the natural path toward a truly contemporary assessment of left ventricular function.

References 1. Herrera-Escandón A, Morales-Grisales JP, Ayala-Zapata S, Barbosa-Balaguera S, Muriel-Ruiz AJ, Bravo-Rueda JF, et al. Concordância Entre a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo por Ecocardiografia pelo Método de Simpson, o Strain Longitudinal Global e a Ressonância Magnética Cardíaca. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc. 2026;39(2):e20250102. doi: 10.36660/abcimg.20250102. Herrera-Escandón A Morales-Grisales JP Ayala-Zapata S Barbosa-Balaguera S Muriel-Ruiz AJ Bravo-Rueda JF et al Concordância Entre a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo por Ecocardiografia pelo Método de Simpson, o Strain Longitudinal Global e a Ressonância Magnética Cardíaca Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc 2026 39 2 e20250102 10.36660/abcimg.20250102 2. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. Lang RM Badano LP Mor-Avi V Afilalo J Armstrong A Ernande L et al Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 2015 28 1 1 39 e14 10.1016/j.echo.2014.10.003 3. Smiseth OA, Torp H, Opdahl A, Haugaa KH, Urheim S. Myocardial Strain Imaging: How Useful Is It In Clinical Decision Making? Eur Heart J. 2016;37(15):1196-207. doi: 10.1093/eurheartj/ehv529. Smiseth OA Torp H Opdahl A Haugaa KH Urheim S Myocardial Strain Imaging: How Useful Is It In Clinical Decision Making? Eur Heart J 2016 37 15 1196 1207 10.1093/eurheartj/ehv529 4. Kramer CM, Barkhausen J, Bucciarelli-Ducci C, Flamm SD, Kim RJ, Nagel E. Standardized Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging (CMR) Protocols: 2020 Update. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):17. doi: 10.1186/s12968-020-00607-1. Kramer CM Barkhausen J Bucciarelli-Ducci C Flamm SD Kim RJ Nagel E Standardized Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging (CMR) Protocols: 2020 Update J Cardiovasc Magn Reson 2020 22 1 17 10.1186/s12968-020-00607-1 5. Bland JM, Altman DG. Statistical Methods for Assessing Agreement between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10. Bland JM Altman DG Statistical Methods for Assessing Agreement between Two Methods of Clinical Measurement Lancet 1986 1 8476 307 310 10.36660/abcimg.20260087 Minieditorial Além da Fração de Ejeção: Integrando a Deformação Miocárdica e a Ressonância Magnética Cardíaca na Avaliação Contemporânea da Função Ventricular Esquerda 0000-0001-7302-7448 Uellendahl Marly 1 2 Brasil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Brasil DASA – Diagnósticos da América S.A., São Paulo, SP – Brasil : Marly Uellendahl • UNIFESP. Alameda Vale da Mantiqueira, 204. CEP: 06532-016. Santana de Parnaíba, SP – Brasil. E-mail: mauellendahl@gmail.com Palavras-chave Volume Sistólico Disfunção Ventricular Esquerda Imageamento por Ressonância Magnética

A avaliação da função ventricular esquerda atravessa um momento de transformação. Durante décadas, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ocupou posição central na prática clínica, orientando o diagnóstico, a estratificação prognóstica e as decisões terapêuticas em um amplo espectro de doenças cardiovasculares. Sua ampla validação clínica, simplicidade de obtenção e reprodutibilidade consolidaram a ecocardiografia bidimensional como o método de primeira linha para avaliação da função sistólica ventricular.1,2

Todavia, os avanços da imagem cardiovascular evidenciaram que a função miocárdica não pode ser plenamente caracterizada por um único parâmetro volumétrico. Embora a FEVE permaneça um marcador robusto do desempenho global do ventrículo esquerdo, sua dependência das condições de carga e sua limitada sensibilidade para identificar alterações precoces da contratilidade ressaltam a necessidade de uma avaliação funcional mais abrangente.

Nesse contexto, a incorporação da análise da deformação miocárdica por meio do strain longitudinal global (SLG) representa uma das mais relevantes evoluções da ecocardiografia nas últimas duas décadas. Ao quantificar diretamente a deformação das fibras longitudinais, predominantemente localizadas no subendocárdio, o SLG permite detectar comprometimento miocárdico antes que reduções da FEVE se tornem evidentes.3 Consequentemente, sua utilização amplia a sensibilidade diagnóstica, aprimora a estratificação de risco e fornece informações prognósticas adicionais em diversas cardiopatias.

Em paralelo, a ressonância magnética cardíaca (RMC) consolidou-se como o método de referência para quantificação dos volumes ventriculares e da função sistólica, em virtude de sua elevada acurácia, excelente resolução espacial, elevada reprodutibilidade e independência das limitações inerentes às janelas acústicas da ecocardiografia.4 Além disso, sua capacidade singular de caracterização tecidual ampliou significativamente a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos das doenças cardiovasculares, fortalecendo seu papel na avaliação multimodal da estrutura e da função cardíacas.

Essa evolução tecnológica modificou profundamente o paradigma da imagem cardiovascular. O objetivo contemporâneo já não consiste em identificar um único marcador capaz de sintetizar toda a complexidade da função ventricular, mas em integrar informações complementares provenientes de diferentes modalidades de imagem, cada uma refletindo aspectos distintos da mecânica miocárdica. Sob essa perspectiva, FEVE, SLG e RMC não competem entre si; ao contrário, oferecem informações complementares que, interpretadas de forma integrada, permitem uma avaliação mais precisa e abrangente do desempenho ventricular.

É nesse contexto que se insere o estudo publicado neste número da revista. Ao avaliar a concordância entre a FEVE obtida pelo método de Simpson, o SLG e a função ventricular determinada pela RMC, os autores abordam uma questão de grande relevância para a prática clínica: em que medida diferentes modalidades de imagem podem ser consideradas equivalentes na avaliação da função ventricular esquerda?

Mais do que comparar métodos diagnósticos, o estudo reforça um aspecto frequentemente negligenciado na literatura: a distinção entre correlação e concordância. Em estudos de validação de métodos, elevada correlação não implica, necessariamente, equivalência clínica. Por essa razão, merece destaque a escolha metodológica dos autores ao empregar o coeficiente de concordância de Lin, a análise de Bland–Altman e o índice kappa ponderado, estratégias que permitem uma avaliação mais robusta da concordância entre diferentes técnicas de imagem.5

Os resultados demonstraram boa concordância entre a FEVE obtida pela ecocardiografia bidimensional e aquela derivada da RMC, bem como concordância substancial entre as medidas relacionadas ao SLG e a avaliação funcional pela ressonância magnética. Observou-se, ainda, forte concordância entre os parâmetros derivados do método de Simpson e aqueles obtidos pela análise da deformação miocárdica, reforçando tanto a robustez da ecocardiografia convencional quanto o valor incremental do strain na caracterização da função ventricular.

Entretanto, talvez a contribuição mais relevante do estudo não resida na demonstração de elevada concordância entre os métodos, mas na evidência de que concordância estatística não deve ser confundida com intercambialidade clínica. Embora os coeficientes de concordância tenham sido elevados, as análises de Bland–Altman evidenciaram limites de concordância relativamente amplos entre as diferentes modalidades de imagem. Essa observação possui implicações práticas importantes, especialmente quando decisões terapêuticas dependem de pontos de corte específicos da FEVE ou quando pequenas variações seriadas podem modificar a interpretação da evolução clínica de pacientes com insuficiência cardíaca.

Da mesma forma, o estudo reafirma um conceito que vem sendo progressivamente consolidado na literatura: o SLG não deve ser interpretado como um substituto da FEVE. Ambos refletem dimensões fisiológicas distintas da função ventricular e respondem a diferentes mecanismos de adaptação miocárdica. Enquanto a FEVE expressa predominantemente o desempenho volumétrico global do ventrículo esquerdo, o SLG avalia diretamente a deformação longitudinal das fibras subendocárdicas, frequentemente acometidas nas fases iniciais de diversas cardiopatias.3 A interpretação integrada desses parâmetros oferece uma caracterização funcional mais abrangente e biologicamente mais consistente do que sua utilização isolada.

Sob essa perspectiva, o crescente interesse pelo strain não deve ser entendido como uma tentativa de substituir a FEVE, mas como a incorporação de um biomarcador funcional capaz de complementar sua interpretação. Essa visão é particularmente relevante em condições nas quais a FEVE permanece preservada apesar da presença de alterações miocárdicas precoces, como na cardiotoxicidade relacionada ao tratamento oncológico, nas valvopatias, nas cardiomiopatias infiltrativas e na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. A integração dessas informações amplia a sensibilidade diagnóstica e contribui para uma estratificação de risco mais refinada.

Outro aspecto meritório do estudo é seu caráter pragmático. Ao incluir pacientes com diferentes condições cardiovasculares, os autores reproduzem a heterogeneidade encontrada na prática clínica diária. Embora essa diversidade possa aumentar a variabilidade entre os métodos de imagem, também fortalece a aplicabilidade externa dos resultados, aproximando-os dos desafios enfrentados rotineiramente pelos especialistas em imagem cardiovascular.

Naturalmente, algumas limitações devem ser consideradas. O número relativamente reduzido de participantes, o delineamento unicêntrico, a ausência da ecocardiografia tridimensional e a indisponibilidade da análise de strain por feature tracking na ressonância magnética limitam parcialmente a extrapolação dos resultados. Entretanto, essas limitações não diminuem sua relevância científica. Ao contrário, evidenciam a necessidade de estudos multicêntricos capazes de integrar diferentes modalidades de imagem em modelos mais abrangentes de avaliação funcional e validação clínica.

A evolução da imagem cardiovascular provavelmente não será marcada pela substituição de uma modalidade por outra. O verdadeiro avanço reside na integração de informações complementares que permitam representar, com maior fidelidade, a complexidade da mecânica ventricular. Ecocardiografia, deformação miocárdica e RMC devem ser compreendidas como ferramentas sinérgicas, cada uma contribuindo com informações específicas para uma caracterização mais completa da estrutura, da função e da fisiopatologia miocárdicas.

Mais do que discutir qual método deve ocupar posição central na avaliação da função ventricular esquerda, a cardiologia contemporânea caminha para reconhecer que nenhum biomarcador, isoladamente, é capaz de traduzir toda a complexidade da função miocárdica. O futuro da imagem cardiovascular reside na integração racional entre diferentes modalidades diagnósticas, explorando a complementaridade de suas informações para oferecer uma avaliação mais precisa, individualizada e clinicamente relevante.

Sob essa perspectiva, o estudo discutido neste número da revista reforça um paradigma que se consolida progressivamente na prática clínica: a FEVE permanece indispensável, o SLG agrega valor incremental e a RMC continua sendo o método de referência para quantificação ventricular. A integração dessas ferramentas, mais do que sua substituição, representa o caminho natural para uma avaliação verdadeiramente contemporânea da função ventricular esquerda.