Proposed flowchart for guiding the management of patients with severe aortic stenosis, differentiating between healthy and frail patients. AoS: aortic stenosis; TAVI: transcatheter aortic valve implantation.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Tavares
Severe aortic stenosis is a progressive clinical entity that has historically developed alongside descriptions of pathological anatomy, cardiovascular semiology, heart surgery, and percutaneous cardiovascular interventions. Indication for valve replacement in patients with severe aortic stenosis is still based on symptom onset. With advances in surgical techniques, especially transcatheter implantation, the focus has shifted to identifying early markers of myocardial damage that may indicate irreversible myocardial injury. This review article seeks to provide a comprehensive analysis of methods for identifying myocardial damage in patients with severe aortic stenosis, including clinical evaluation, electrocardiography (ECG), echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging (CMR), and plasma biomarkers. It also discusses the staging of myocardial damage and the optimal timing for therapeutic intervention based on clinical, functional, and structural findings. Recent studies designed to address how to manage asymptomatic patients with aortic stenosis have yielded divergent results. Accordingly, the aim is to assist clinicians in deciding the optimal timing for valve replacement, taking individual patient characteristics into account.
Proposed flowchart for guiding the management of patients with severe aortic stenosis, differentiating between healthy and frail patients. AoS: aortic stenosis; TAVI: transcatheter aortic valve implantation.
Aortic stenosis is the most frequently surgically treated valvular heart disease in the current population.
In 1663, the French physician Lazare Rivière described the first anatomopathological finding of a stenotic aortic valve.
The twentieth century was characterized by detailed anatomopathological description, knowledge of the pathophysiology of the disease, and the development of surgical techniques with increasingly sophisticated prostheses, followed by the development of percutaneous interventions in the twenty-first century. It is currently possible to estimate the degree of progression of aortic stenosis based on echocardiographic epidemiological studies.
Notwithstanding advances in knowledge of pathophysiology, the only current therapeutic option for calcified aortic valve stenosis remains valve replacement.
With the advent of transcatheter aortic valve implantation (TAVI), it has become possible to perform valve replacement in frail patients with high surgical risk, for whom surgical intervention would be prohibitive.
The central question that therefore follows is: Since percutaneous intervention has proven to be safe, why not indicate valve replacement in patients with severe calcified stenosis before symptoms appear? Although the procedure is considered safe, it is not without risks. In some situations, it can worsen the clinical condition and quality of life, in addition to the fact that prosthesis durability has not been fully defined from an epidemiological point of view.
Regarding expectant management, several studies have attempted to identify myocardial damage through electrocardiography (ECG), exercise stress testing, reduction in ejection fraction and myocardial strain by echocardiography, transvalvular gradient response to physical stress echocardiography, myocardial fibrosis and edema by cardiac magnetic resonance imaging (CMR), and plasma biomarkers such as B‐type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro‐B‐type natriuretic peptide (NT-proBNP).
In spite of all these advances, studies comparing expectant management with early intervention have not demonstrated benefits, and there are still challenges in defining the optimal timing for intervention.
Calcified aortic valve stenosis has a prevalence of 0.4% in the general population, increasing to 1.7% at age 65 and 3.4% at age 75; in other words, it increases significantly after 65 years of age.
In spite of recent knowledge about the pathophysiology of calcified valve disease, to date there is no specific clinical treatment for this condition.
Calcified aortic valve disease shares the same pathophysiological mechanisms and risk factors as atherosclerotic disease. In the initial phase, the inflammatory process predominates, followed by the calcification phase.
Risk factors for the development of calcified valvular disease include bicuspid aortic valve, age, male sex, smoking, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, obesity, metabolic syndrome, diabetes mellitus, elevated lipoprotein(a), mediastinal radiotherapy, chemotherapy, and rheumatological diseases.
The advent of percutaneous intervention in patients with prohibitive surgical risk has opened a window of therapeutic opportunity for these patients. On the other hand, a trend has emerged to perform this type of procedure in situations where the cost-benefit should be carefully discussed in the context of a multidisciplinary Heart Team. The concept of an extended Heart Team includes the participation of nephrologists, geriatricians, neurologists, nutritionists, patients, and family members, especially for the population of frail patients with multiple morbidities.
Following sustained pressure overload, an increase in myofibrillar content is observed, with a consequent increase in left ventricular mass. This increase in mass leads to a reduction in coronary microcirculation density and an increase in coronary vascular resistance. Coronary reserve is progressively reduced, initially only during exertion, and subsequently at rest as well.
Consequently, the myocardium is subjected to repeated ischemia, initially manifesting as diastolic dysfunction.
Once the mechanism of myocardial damage has been understood, it is imperative to use the available diagnostic tools in a rational and individualized manner. As previously mentioned, there is still no drug treatment for calcified aortic stenosis. Despite knowledge about the mechanisms of myocardial damage, we still do not fully understand the implications of early intervention before the onset of symptoms.
According to current guidelines, intervention in patients with severe aortic stenosis should be indicated when symptoms appear.
Patients with aortic stenosis secondary to bicuspid aortic valve are typically younger (approximately 20 years younger than those with degenerative aortic stenosis), physically active, and without significant comorbidities.
In contrast, patients with degenerative calcified aortic stenosis present a completely different clinical profile. They are elderly, often with orthopedic problems, chronic lung diseases, and cognitive impairment. In this scenario, it is very difficult to adequately identify symptoms of ischemia or congestion.
Regardless of profile, asymptomatic patients with severe aortic stenosis should be monitored periodically every 3 to 6 months, with the expectation of identifying emerging symptoms or changes on ECG and echocardiography.
ECG can provide important information related to left ventricular overload in the assessment of myocardial damage. An ECG with findings suggestive of left ventricular overload (left ventricular hypertrophy) in asymptomatic patients with severe aortic stenosis, estimated by the transvalvular gradient on echocardiography, represents a warning sign (yellow flag) that justifies intensified monitoring.
Exercise stress tests play an important role in the evaluation of asymptomatic patients with severe aortic stenosis. This test can reveal typical symptoms (dyspnea disproportionate to exertion, precordial angina, or syncope) that were not detected at rest, in up to 30% of individuals considered asymptomatic, thus guiding the decision to intervene. In addition to symptoms, a hypotensive response to exertion, ischemia on ECG, or the appearance of malignant arrhythmias are also indicators of greater severity, with a relative risk more than 7 times higher compared to patients with normal results.
Transthoracic echocardiography is the method of choice for evaluating aortic valve anatomy, quantifying stenosis severity, identifying associated valvular and diastolic dysfunction, estimating left ventricular filling pressures (E/e′ ratio), estimating left ventricular ejection fraction, assessing right ventricular function, and estimating pulmonary arterial pressure.
Very severe aortic stenosis (Vmax > 5 m/s) or progression of stenosis severity (> 0.3 m/s/year) is associated with onset of symptoms and worsening mortality in the first year.
Serial evaluation with progressive reduction of ventricular function is particularly informative. For example, a patient with an initial ejection fraction of 68% who shows a progressive reduction to 60% demonstrates a decline greater than 10%, which may signify significant myocardial damage in progression.
Valvulo-arterial impedance (Zva) represents a marker of myocardial damage, calculated as systolic blood pressure (SBP) plus mean transvalvular gradient (MG) divided by the stroke volume indexed by body surface area (SVI), as follows: Zva = (SBP + MG) / SVI. Values greater than 4.5 have prognostic importance for indicating valve replacement.
The left atrium undergoes enlargement proportionally to diastolic dysfunction, representing the chronic progression of atrial overload. Left atrial enlargement and elevated pulmonary artery systolic pressure represent signs of myocardial damage, as do right ventricular dysfunction and tricuspid regurgitation.
Genereux et al. analyzed patients from the PARTNER 2 study, who were grouped and classified according to the presence or absence of cardiac damage detected by echocardiography before aortic valve replacement in the following manner: no extravalvular cardiac damage (stage 0), left ventricular damage (stage 1), left atrial or mitral valve damage (stage 2), pulmonary vasculature or tricuspid valve damage (stage 3), or right ventricular damage (stage 4). Among the 1,661 patients with echocardiographic data, 1-year mortality was 4.4% in stage 0, 9.2% in stage 1, 14.4% in stage 2, 21.3% in stage 3, and 24.5% in stage 4 (p for trend < 0.0001). The extent of cardiac damage was independently associated with higher mortality after aortic valve replacement (hazard ratio 1.46 for each stage increment, 95% confidence interval 1.27–1.67, p < 0.0001). These results suggest that stages other than 0 and 1 demonstrate structural and functional changes in which symptoms were likely already present and which had prognostic importance. In this case as well, the sum of myocardial damage markers suggests that valve replacement before the onset of symptoms may be an acceptable approach, even though the results have been controversial to date.
Echocardiographic assessment may also include global longitudinal myocardial strain, which has been shown to be a more sensitive tool for identifying early systolic dysfunction.
Atrial strain is an additional tool that can be used when equipment with this feature is available. Although the data are controversial, atrial strain can identify atrial dysfunction before remodeling and predict the onset of atrial fibrillation during the course of the disease and post-operatively
Although current guidelines do not recommend stress echocardiography as a tool for stratifying asymptomatic patients with severe aortic stenosis,
CMR has emerged as an important non-invasive marker of myocardial damage in severe aortic stenosis.
Some initial studies have suggested that anticipating valve replacement in patients with fibrotic changes detected by CMR could favorably modify the clinical and functional outcomes.
On the other hand, another recently published randomized study by Généreux et al. (EARLY TAVR), albeit with some methodological limitations, evaluated a significantly larger sample (901 patients), suggesting favorable results for early percutaneous intervention in asymptomatic patients with severe aortic stenosis.
Elevated BNP and NT-proBNP levels are correlated with increased ventricular filling pressure and predict worse prognosis in severe aortic stenosis.
Other biochemical markers have also shown prognostic value in surgical outcome during preoperative evaluation. High-sensitivity troponin T has important prognostic value. Elevations in troponin T, even slight ones, in patients with severe aortic stenosis correlate with worse clinical progression and a higher risk of adverse events.
Although biomarkers can identify patients with worse prognosis, current guidelines still do not mention their role in decision-making.
In spite of the multiple diagnostic tools available and the numerous published studies, the optimal timing to perform aortic valve replacement (to op) remains controversial and without absolute consensus (not to op).
Clinical experience suggests prudence and common sense in decision-making. In young, healthy, and asymptomatic patients with severe calcified aortic valve stenosis, close follow-up is recommended with consultations every 3 to 6 months, including:
Serial ECG
Echocardiogram with evaluation of ejection fraction and myocardial strain
Exercise stress test (if appropriate for the patient's clinical profile)
Plasma biomarkers (BNP/NT-proBNP, high-sensitivity troponin T)
CMR with T1 and T2 maps and late gadolinium enhancement (less frequently, in selected situations)
Progressive changes with worsening ventricular function, whether due to ejection fraction or myocardial strain, left atrial enlargement, stenosis progression, and signs of elevated pulmonary arterial pressure, coupled with an abnormal exercise stress test (whether due to ischemia, decreased pressure, or malignant arrhythmias), may represent grounds for recommending valve replacement.
In elderly patients with frailty that poses difficulties in adequately assessing symptoms, in addition to the parameters listed above (with the exception of exercise stress test, which may be contraindicated), assessment should integrate the multidimensional concept of frailty (extended Heart Team) to assist in the decision between performing elective valve intervention or clinical management with rigorous follow-up.
For all patients, the classification of myocardial damage proposed by Genereux et al., after evaluating the population of the PARTNER study, can assist in identifying the initial stages of myocardial damage and justify the surgical indication described above. When applying the classification, it is important to bear in mind that all stages, except stage 0, are associated with a worse prognosis, justifying further monitoring and anticipation of intervention when appropriate.
Severe aortic stenosis poses a challenge in current clinical management, characterized by the technical possibility of safe percutaneous intervention, but without absolute clarity regarding the optimal timing. Advances in the pathophysiological understanding of the disease and the development of sophisticated diagnostic tools (strain echocardiography, CMR with tissue mapping, and specific biomarkers) allow for the identification of myocardial damage in progressive stages before the onset of symptoms. Although the pathophysiological rationale points to intervention based on the identification of myocardial damage markers, studies conducted to date have yielded controversial results. Characteristics of the disease's phenotypic expression, which influence ventricular remodeling, worsening diastolic and systolic function, atrial remodeling, and the reaction of the pulmonary microcirculation, can affect the timing of symptom onset. Well-designed studies with consistent results are needed to incorporate the intervention approach into the guidelines.
An individualized and risk-stratified approach is recommended, considering the patient's clinical profile (young versus elderly, frail versus healthy), the presence and progression of markers of structural and functional myocardial damage, associated comorbidities, and the patient's informed preferences. The decision regarding closer follow-up intervals versus elective intervention should be based on multidisciplinary discussion within the context of an extended Heart Team. In the elderly population, whether asymptomatic or symptomatic, in the presence of a phenotype of left ventricular hypertrophy, the possibility of amyloid disease should always be considered.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
The author would like to thank the echocardiography and CMR teams who contributed to compilation of the clinical images presented in this manuscript.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Marcelo Tavares
A estenose aórtica severa é uma entidade clínica progressiva que acompanha historicamente as descrições da anatomia patológica, da semiologia cardiovascular, da cirurgia cardíaca e das intervenções cardiovasculares percutâneas. A indicação, ainda hoje, para intervenção de troca da valva de pacientes portadores de estenose valvar aórtica severa, baseia-se no surgimento de sintomas. Com o avanço da técnica cirúrgica, sobretudo o implante percutâneo, busca-se identificar marcadores precoces de dano miocárdico que possam indicar lesões irreversíveis do miocárdio. Este artigo de revisão apresenta uma análise abrangente dos métodos de identificação do dano miocárdico em pacientes com estenose aórtica severa, incluindo avaliação clínica, eletrocardiografia, ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca (RMC) e biomarcadores plasmáticos. Discute-se a classificação dos estágios de dano miocárdico e o momento ideal para intervenção terapêutica, com base em achados clínicos, funcionais e estruturais. Estudos recentes que foram desenhados para responder como abordar os pacientes portadores de estenose aórtica assintomáticos apresentam resultados divergentes. Desta forma, pretende-se auxiliar o clínico na decisão sobre o melhor momento para realizar a intervenção da troca valvar, considerando as particularidades de cada paciente.
Fluxograma proposto para orientação do manejo de pacientes portadores de estenose aórtica severa, diferenciando entre pacientes hígidos e frágeis. EAo: estenose aórtica; TAVI: intervenção aórtica valvar transcateter.
A estenose aórtica é a valvulopatia mais frequentemente tratada cirurgicamente na população atual.
Em 1663, o médico francês Lazare Rivière descreveu o primeiro achado anatomopatológico da valva aórtica estenótica.
O século XX foi marcado pela descrição anatomopatológica detalhada, pelo conhecimento da fisiopatologia da doença e pelo desenvolvimento de técnicas cirúrgicas com próteses cada vez mais sofisticadas, seguido pelo desenvolvimento de intervenções percutâneas no século XXI. Atualmente, é possível estimar com base em estudos epidemiológicos ecocardiográficos o grau de progressão da estenose aórtica.
Apesar da evolução no conhecimento da fisiopatologia, a única opção terapêutica atual para a estenose valvar aórtica calcificada permanece a troca valvar.
Com o surgimento das intervenções aórticas valvares transcateter (TAVI), tornou-se possível realizar a troca valvar em pacientes frágeis com risco cirúrgico elevado, para os quais a intervenção cirúrgica seria proibitiva.
Surge, portanto, a questão central: já que a intervenção percutânea tem se mostrado segura, por que não indicar a troca valvar em pacientes com estenose severa calcificada antes que os sintomas surjam? Embora o procedimento seja considerado seguro, não é isento de riscos. Em algumas situações, pode piorar a condição clínica e a qualidade de vida, além do fato de que a durabilidade das próteses ainda não está completamente definida do ponto de vista epidemiológico.
Em relação à conduta expectante, vários estudos tentam identificar o dano miocárdico por meio do eletrocardiograma (ECG), do teste ergométrico, redução da fração de ejeção e do strain miocárdico pela ecocardiografia, resposta do gradiente transvalvar ao ecocardiograma de estresse físico, fibrose e edema miocárdico pela ressonância magnética cardíaca (RMC), e biomarcadores plasmáticos como o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o N-terminal pro-BNP (NT-proBNP).
Apesar de todo esse processo evolutivo, estudos realizados comparando a conduta expectante com a intervenção precoce não demonstram benefícios, e permanece ainda a dificuldade em se indicar o momento ideal para a intervenção.
A estenose aórtica valvar calcificada apresenta prevalência de 0,4% na população geral, aumentando para 1,7% aos 65 anos e 3,4% aos 75 anos, ou seja, aumenta significativamente com a idade acima de 65 anos.
Apesar dos novos conhecimentos sobre a fisiopatologia da doença valvar calcificada, até o momento não existe tratamento clínico específico para essa condição.
A doença valvar aórtica calcificada compartilha em sua fisiopatologia os mesmos mecanismos e fatores de risco da doença aterosclerótica. Na fase inicial, predomina o processo inflamatório, seguido pela fase de calcificação.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença valvar calcificada incluem: valva aórtica bicúspide, idade, sexo masculino, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica, diabetes mellitus, lipoproteína(a) elevada, radioterapia mediastinal, quimioterapia e doenças reumatológicas.
Com o surgimento da intervenção percutânea em pacientes com risco cirúrgico proibitivo, abriu-se uma janela de oportunidade terapêutica para esses pacientes. Por outro lado, emergiu a tendência de realizar esse tipo de procedimento em situações nas quais o custo-benefício deve ser cuidadosamente discutido em equipe multiprofissional (Heart Team). O conceito de Heart Team ampliado inclui a participação de nefrologistas, geriatras, neurologistas, nutricionistas, pacientes e familiares, sobretudo para a população de pacientes frágeis com múltiplas morbidades.
A partir da sobrecarga de pressão mantida, observa-se aumento das miofibrilas com consequente aumento da massa muscular ventricular esquerda. Esse aumento da massa leva à redução da densidade da microcirculação coronária e ao aumento da resistência vascular coronária. A reserva coronariana fica progressivamente reduzida, inicialmente apenas durante o esforço, posteriormente também em repouso.
Com isso, o miocárdio sofre isquemias repetidas, cujo efeito inicial é a manifestação de disfunção diastólica.
Uma vez compreendido o mecanismo do dano miocárdico, é imperativo utilizar as ferramentas de diagnóstico disponíveis de forma racional e individualizada. Como anteriormente mencionado, ainda não existe tratamento medicamentoso para a estenose aórtica calcificada. Apesar do conhecimento sobre os mecanismos do dano miocárdico, ainda desconhecemos completamente as implicações de intervenção precoce antes do surgimento de sintomas.
Conforme as diretrizes atuais, a indicação da intervenção em pacientes com estenose aórtica grave deve ser realizada quando os sintomas surgirem.
Pacientes com estenose aórtica secundária à valva aórtica bicúspide são tipicamente mais jovens (duas décadas menos que aqueles com estenose aórtica degenerativa), fisicamente ativos e sem comorbidades significativas.
Já os pacientes com estenose aórtica calcificada degenerativa apresentam um perfil clínico completamente diferente. São idosos, frequentemente com problemas ortopédicos, doenças pulmonares crônicas e quadros de comprometimento cognitivo. Nesse cenário, fica muito difícil identificar adequadamente os sintomas de isquemia ou congestão.
Independentemente do perfil, os pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa devem ser acompanhados periodicamente a cada 3 a 6 meses, na expectativa de identificar sintomas emergentes ou alterações no ECG e no ecocardiograma.
Na avaliação do dano miocárdico, o ECG pode fornecer informações importantes relacionadas à sobrecarga do ventrículo esquerdo. O ECG com achados sugestivos de sobrecarga ventricular esquerda (hipertrofia ventricular esquerda) em pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa estimada pelo gradiente transvalvar ao ecocardiograma representa um sinal de alerta (luz amarela) que justifica acompanhamento intensificado.
O teste ergométrico possui papel importante na avaliação de pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa. Esse teste pode evidenciar sintomas típicos (dispneia desproporcional ao esforço, angina precordial ou síncope) que não eram detectados no repouso, em até 30% dos indivíduos ditos assintomáticos, orientando assim a decisão por intervenção. Além dos sintomas, a resposta hipotensiva ao esforço, a isquemia no ECG ou o surgimento de arritmias malignas também são indicadores de maior gravidade, com risco relativo mais de 7 vezes maior em relação aos pacientes com resultados normais.
O ecocardiograma transtorácico é o método de escolha para avaliação da anatomia da valva aórtica, quantificação da severidade da estenose, identificação de disfunções valvares associadas, disfunção diastólica, pressão de enchimento ventricular (E/e′), estimativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, avaliação da função do ventrículo direito e estimativa da pressão arterial pulmonar.
A estenose aórtica muito severa (Vmax > 5 m/s) ou a progressão da gravidade da estenose (> 0,3 m/s/ano) estão associadas ao surgimento de sintomas e à piora da mortalidade no primeiro ano.
A avaliação seriada com redução progressiva da função ventricular é particularmente informativa. Por exemplo, um paciente com fração de ejeção inicial de 68% que apresenta redução evolutiva para 60% demonstra uma queda de mais de 10%, podendo significar dano miocárdico relevante em progressão.
A impedância ventrículo-arterial (VZA) representa um marcador de dano miocárdico que utiliza a pressão arterial sistólica (PAS) somadà ao gradiente médio transvalvar (Gmédio) dividido pelo volume sistólico indexado pela superfície corpórea (VSi): VZA = (PAS + Gmédio) / VSi. Valores maiores do que 4,5 apresentam importância prognóstica para indicação de troca valvar.
O átrio esquerdo aumenta de forma proporcional à disfunção diastólica, representando a evolução crônica de sobrecarga atrial. O aumento do átrio esquerdo e a elevação da pressão sistólica da artéria pulmonar representam sinais de dano miocárdico, assim como a disfunção do ventrículo direito e a insuficiência tricúspide.
Genereux e colaboradores analisaram os pacientes do estudo PARTNER 2, que foram agrupados e classificados de acordo com a presença ou ausência de dano cardíaco detectado por ecocardiografia antes da troca valvar aórtica: sem dano cardíaco extravalvar (estágio 0), dano no ventrículo esquerdo (estágio 1), dano no átrio esquerdo ou válvula mitral (estágio 2), dano na vasculatura pulmonar ou válvula tricúspide (estágio 3) ou dano no ventrículo direito (estágio 4). Entre os 1.661 pacientes com dados ecocardiográficos, a mortalidade em 1 ano foi de 4,4% no estágio 0, 9,2% no estágio 1, 14,4% no estágio 2, 21,3% no estágio 3 e 24,5% no estágio 4 (p para tendência < 0,0001). A extensão do dano cardíaco foi independentemente associada a maior mortalidade após a troca valvar aórtica (
Ainda na avaliação ecocardiográfica, pode-se inserir a avaliação do strain longitudinal global do miocárdio, que se mostra uma ferramenta mais sensível para identificar disfunção sistólica precoce.
O strain atrial é uma ferramenta adicional que pode ser utilizada por aqueles que possuem equipamentos com esse recurso. Embora os dados sejam controversos, de fato o strain atrial identifica a disfunção atrial antes do remodelamento e pode prever o surgimento de fibrilação atrial durante a evolução da doença e no pós-operatório
Apesar das diretrizes atuais não recomendarem a ecocardiografia de estresse como ferramenta de estratificação em pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa,
A RMC emergiu como um importante marcador não invasivo de dano miocárdico em estenose aórtica severa.
Alguns estudos iniciais sugeriram que antecipar a troca valvar em pacientes com alterações fibróticas detectadas à RMC pudesse modificar favoravelmente o desfecho clínico e funcional.
Por outro lado, também publicado recentemente, o estudo randomizado por Généreux e colaboradores (EARLY TAVR), embora com algumas limitações metodológicas, avaliou um número significativamente maior de pacientes (901 pacientes), sugerindo resultado favorável à intervenção precoce percutânea em pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa.
Níveis elevados de BNP e NT-proBNP correlacionam-se com aumento da pressão de enchimento ventricular e predizem pior prognóstico em estenose aórtica severa.
Outros marcadores bioquímicos também mostraram valor prognóstico no resultado cirúrgico na avaliação pré-operatória. A troponina T de alta sensibilidade possui valor prognóstico importante. Elevações de troponina T, mesmo que discretas, em pacientes com estenose aórtica severa correlacionam-se com pior evolução clínica e maior risco de eventos adversos.
Embora os biomarcadores identifiquem pacientes com prognóstico pior, as diretrizes atuais ainda não mencionam o papel desses biomarcadores na tomada de decisão.
Apesar das múltiplas ferramentas diagnósticas disponíveis e dos inúmeros estudos publicados, o momento ideal para realizar a troca valvar aórtica (
A experiência clínica sugere prudência e bom senso na tomada de decisão. Em pacientes jovens, hígidos e assintomáticos, portadores de estenose valvar aórtica calcificada severa, recomenda-se acompanhamento próximo com consultas a cada 3 a 6 meses, incluindo:
ECG seriado
Ecocardiograma com avaliação de fração de ejeção e strain miocárdico
Teste ergométrico (se adequado para o perfil clínico do paciente)
Biomarcadores plasmáticos (BNP/NT-proBNP; troponina T ultrassensível)
RMC com mapas T1 e T2 e realce tardio com gadolínio (menos frequentemente, em situações selecionadas)
Mudanças evolutivas com piora da função ventricular, seja pela fração de ejeção ou pelo strain miocárdico, aumento do átrio esquerdo, progressão da estenose e sinais de elevação da pressão arterial pulmonar, aliados ao teste ergométrico alterado (seja por isquemia, queda da pressão ou arritmias malignas), talvez representem elementos para recomendação de troca valvar.
Em pacientes idosos com fragilidade que dificulte a adequada avaliação dos sintomas, além dos parâmetros listados acima (com exceção do teste ergométrico, que pode ser contraindicado), sugere-se incorporar à avaliação o conceito multidimensional de fragilidade (Heart Team ampliado) para auxiliar na decisão entre realizar intervenção valvar eletiva ou condução clínica com acompanhamento rigoroso.
Para todos os pacientes, a classificação de dano miocárdico proposta por Genereux e colaboradores, após avaliação da população do estudo PARTNER, pode ajudar na identificação dos estágios iniciais do dano miocárdico e justificar a indicação cirúrgica anteriormente descrita. A classificação deve ser aplicada lembrando que, com exceção do estágio 0, todos os demais estágios associam-se a pior prognóstico, justificando maior vigilância e antecipação da intervenção quando apropriado.
A estenose aórtica severa representa um desafio na condução clínica atual, caracterizado pela possibilidade técnica de intervenção percutânea segura, porém sem clareza absoluta sobre o momento ideal para sua realização. O avanço no conhecimento fisiopatológico da doença e o desenvolvimento de ferramentas diagnósticas sofisticadas (ecocardiografia com strain, RMC com mapeamento tecidual e biomarcadores específicos) permitem identificar dano miocárdico em seus estágios progressivos antes do surgimento dos sintomas. Embora o racional fisiopatológico aponte para a intervenção baseada na identificação de marcadores de dano miocárdico, os estudos realizados até o momento apresentam resultados controversos. As características da expressão fenotípica da doença, que definem o remodelamento ventricular, a piora da função diastólica e sistólica, o remodelamento atrial e a reação da microcirculação pulmonar, podem diferenciar o momento do surgimento dos sintomas. São necessários estudos bem desenhados com resultados consistentes para incorporar a conduta de intervenção nas diretrizes.
Recomenda-se abordagem individualizada e estratificada pelo risco, considerando: perfil clínico do paciente (jovem versus idoso, frágil versus hígido), presença e progressão de marcadores de dano miocárdico estrutural e funcional, comorbidades associadas e preferências informadas do paciente. A decisão por intervalo de seguimento mais próximo versus intervenção eletiva deve ser baseada em discussão multidisciplinar no contexto do Heart Team ampliado. Na população idosa, assintomática ou sintomática, com fenótipo de hipertrofia do ventrículo esquerdo, cabe sempre considerar a possibilidade de doença amiloide.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
O autor agradece às equipes de ecocardiografia e RMC que contribuíram para a compilação das imagens clínicas apresentadas neste manuscrito.