No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Tavares
Tricuspid regurgitation (TR) remains one of the most frequent valvular diseases encountered in echocardiographic practice. Mild cases generally do not require further investigation or specific treatment. Moderate and severe valvular disease, however, require more detailed anatomical and etiological assessment to better understand the underlying pathophysiological mechanism.
Two-dimensional echocardiographic analysis is the initial examination of choice and should be performed in a standardized manner, with individual identification of the leaflets using the main transthoracic echocardiographic windows. The description of complementary parameters – such as right ventricular (RV) systolic function, myocardial deformation assessed by longitudinal strain, right-sided chamber diameters and volumes, and estimation of pulmonary pressures – guides the clinician regarding potential therapeutic strategies and provides relevant prognostic information.
In this context, the 2025 European Society of Cardiology (ESC) guideline reinforces the importance of a standardized and comprehensive evaluation of the tricuspid valve and its hemodynamic repercussions. Most of this assessment can be performed using widely available two-dimensional transthoracic echocardiography.
The tricuspid valve (TV) is an important cardiac structure in echocardiographic evaluation, especially in conditions such as functional tricuspid regurgitation, pulmonary hypertension, and right ventricular dysfunction, where detailed analysis can influence therapeutic decisions. The tricuspid valve complex is an integrated anatomic-functional unit composed of valve leaflets, chordae tendineae, papillary muscles, and the valvular annulus, dynamically interacting with the right ventricle (RV), right atrium (RA), and pulmonary circulation. This integration contributes to hemodynamic function by ensuring unidirectional flow during the cardiac cycle and preventing regurgitation that would impair systolic efficiency.
The TV is the most apical cardiac valve, positioned between the RA and the RV, with the largest orifice among the atrioventricular valves (typically 7–9 cm² in healthy adults, according to echocardiographic assessment). Its septal insertion is usually ≤10 mm more apical than the mitral valve plane, a classic echocardiographic finding that aids in anatomical characterization. The leaflets are asymmetrical and show numerical variability, with approximately 54% of cases presenting three cusps and 46% subdivided into the other types (two, four and five cusps). They are identified as anterior (or anterosuperior), septal, and posterior (or inferior/mural):
Coaptation occurs at the annular plane or slightly below it (with a coaptation height of 5–10 mm), functioning as a reserve mechanism in moderate annular dilation, as emphasized in tricuspid regurgitation assessment guidelines. Three-dimensional echocardiography is recommended to map these dynamics and identify pathological changes – such as tethering or dilation – that impair valvular competence.
The tricuspid annulus has a non-planar geometry, with an oval saddle-shaped configuration (similar to the letter "D"), and dynamic dimensions that respond to preload and the cardiac cycle: approximately 10–15% shortening in diameters and 15–25% reduction in area during systole in healthy individuals. This annular contractility, which can be assessed by echocardiography, may be characterized in greater detail using three-dimensional (3D) techniques when available, contributing to the understanding of leaflet coaptation and the forces exerted on the subvalvular apparatus. Pathological measurements include a diastolic diameter ≥ 40 mm or ≥ 21 mm/m², preferably obtained in the apical four-chamber (4C) view, with body-surface-area indexing for prognostic purposes and intervention planning.
The subvalvular apparatus consists of chordae tendineae that are less distensible than those of the mitral valve, arranged in a fan-shaped distribution, and three papillary muscle groups: anterior and posterior (well defined and anchored to the RV free wall) and septal. These structures anchor the cusps, preventing prolapse or eversion during systole, and are particularly sensitive to RV dilation, which may lead to tethering and functional regurgitation.
Tricuspid regurgitation (TR) is a relatively common echocardiographic finding in the general population, with higher prevalence in women and in older patients. Mild TR is, in most cases, a benign condition that does not require further investigation. Significant TR is defined when regurgitation is ≥ moderate in severity and has an age- and sex-adjusted estimated prevalence of 0.55%, with a gradual increase associated with aging (4% in individuals ≥ 75 years).
Only 8-10% of patients with TR present clear anatomical abnormalities of the tricuspid valve complex (primary TR). These may result from various conditions such as infectious endocarditis, rheumatic disease, carcinoid syndrome, congenital anomalies (Ebstein anomaly), thoracic radiation, myxomatous disease, as well as trauma or iatrogenic valvular injury (e.g., endomyocardial biopsy). TR related to cardiac implantable electronic devices (CIEDs) represents a distinct entity requiring specific diagnostic and management approaches. In patients with CIEDs, diagnostic efforts should aim to determine whether the lead is the cause of TR (CIED-related TR) or merely incidental (CIED-associated TR).
In patients with secondary TR, the tricuspid valve leaflets are structurally normal, and regurgitation is caused by annular dilation and/or leaflet tethering due to right atrial (RA) dilation and/or right ventricular (RV) dilation and dysfunction. Based on key morphological and hemodynamic characteristics, two phenotypes of secondary TR have been proposed:
In advanced stages of the disease, these two phenotypes may no longer be distinguishable; therefore, early characterization is essential for determining prognosis. Currently, there is no evidence of a direct impact on patient management; thus, current recommendations for intervention primarily consider primary versus secondary TR.
A comprehensive transthoracic echocardiographic examination of the tricuspid valve requires a methodical approach to correctly identify the associated pathology. In two-dimensional echocardiography, it is not possible to visualize all three leaflets simultaneously, and there is considerable variability regarding which leaflets appear in each acquired image.
In the parasternal RV inflow view, the anterior leaflet always appears in the proximal field. In the distal field, the leaflet may be either the septal or the posterior one, depending on the transducer angulation.
In the short-axis view, the leaflet adjacent to the aortic valve generally corresponds to either the septal or the anterior leaflet, whereas the leaflet adjacent to the RV free wall is usually the posterior leaflet.
In the apical four-chamber view, the septal leaflet is positioned along the ventricular septum. The leaflet related to the free wall may be either the anterior or the posterior one, depending on the transducer angulation: when the aorta is visualized, it is the anterior leaflet; when the coronary sinus is seen, it is the posterior leaflet.
Compared with transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography is generally more limited in obtaining ideal windows for severity quantification due to the acquisition of off-axis imaging planes and the greater distance between the probe and the tricuspid valve.
Three-dimensional echocardiography provides unique views of the TV, allowing simultaneous visualization of all three or more leaflets and the entire annulus. Adding color Doppler to a full-volume acquisition not only makes it possible to analyze the mechanism and locate the TR jet, but also to quantify the size of the effective regurgitant orifice (ERO).
The RV is usually dilated in the presence of hemodynamically significant TR. Septal position produces a D-shaped LV, more evident in diastole (a pattern of RV volume overload). When TR is related to pulmonary hypertension, there is septal flattening throughout the entire cardiac cycle, reflecting both diastolic and systolic RV overload (a pattern of RV pressure overload).
Parameters of RV systolic function are important for monitoring the effects of chronic primary TR and detecting deterioration of RV cardiac function. Assessing RV systolic function is challenging in this context because these parameters are load-dependent. A tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) <1.7 cm and a right ventricular fractional area change (FAC) <35% are suggestive of RV dysfunction, although tricuspid annular excursion in particular may yield false-positive and false-negative results. In the presence of a valve with normal anatomy, abnormal RV function is more likely to be the cause rather than the consequence of TR. Significant chronic TR also leads to enlargement of the right atrium and the inferior vena cava. Finally, right atrial enlargement in patients with permanent atrial fibrillation and concomitant tricuspid annular dilation (>35 mm) may result in secondary tricuspid regurgitation of atrial etiology.
Color Doppler assessment of TR severity involves a critical analysis of the jet components: jet area,
In theory, TR volume can be calculated by subtracting the flow across a non-regurgitant valve from the forward flow across the tricuspid annulus. However, this approach is rarely used in clinical practice, partly due to the difficulty in accurately estimating the shape of the tricuspid annulus (which is not circular) and the lack of uniformity in the site where velocity is measured across the annulus.
The optimal cutoff value for defining severe TR is still not well established. A comparative study in patients with significant mitral regurgitation (MR) and TR found that, for the same EROA obtained using the 2D PISA method (0.4 cm²), the regurgitant volume cutoff values differed between TR (45 mL/beat) and MR (60 mL/beat). This difference is a direct consequence of the typically lower velocity of TR compared with MR, suggesting that, in clinical practice, different regurgitant volume thresholds need to be used, although a similar grading scheme may be applied for EROA.
It is important to note that TR jet velocity is not related to the regurgitant flow volume. In fact, very severe TR is often associated with a low jet velocity, with near equalization of RV and right atrial systolic pressures. Similar to MR, the continuous-wave Doppler characteristics of the TR jet that help assess regurgitation severity include signal intensity and the contour of the velocity curve. In severe TR, a dense spectral envelope is observed. A triangular jet contour with an early peak in maximum velocity indicates elevated right atrial pressure and a prominent regurgitant pressure wave (V wave) in the right atrium. It should be noted that this pattern may also be present in patients with milder degrees of TR who have markedly elevated right atrial pressure (reduced right atrial compliance).
Pulsed-wave Doppler evaluation of the hepatic veins helps corroborate the assessment of TR severity. As TR severity increases, the normally dominant systolic forward wave becomes less prominent. In severe TR, systolic flow reversal occurs. However, hepatic vein flow patterns are also influenced by right atrial and right ventricular compliance, respiration, preload, pacemaker rhythms, complete heart block, and atrial fibrillation/flutter. Systolic flow reversal is a specific sign of severe TR, provided that the modulating conditions mentioned above are considered during interpretation.
The ideal approach to evaluating TR severity is to integrate multiple parameters of tricuspid regurgitation, avoiding reliance on a single measurement. It is also important to distinguish between the regurgitant volume and its hemodynamic consequences, particularly when considering acute versus chronic regurgitation.
If qualitative or semiquantitative parameters fall within the intermediate range between mild and severe, the TR severity is more likely to be moderate. Accurate quantification of TR severity is more challenging than in aortic or mitral valve disease. In cases where TTE provides limited assessment of regurgitation, when there is significant internal inconsistency, or when findings are discordant with the clinical presentation, additional evaluation using other imaging modalities may be necessary to more precisely assess the mechanism and severity of TR.
Although the more recent classification proposed by Hahn et al.
| ASSESSMENT OF CHRONIC TRICUSPID REGURGITATION SEVERITY - ECHOCARDIOGRAPHY | |||
|---|---|---|---|
| PARAMETERS | MILD | MODERATE | IMPORTANT |
| Morphology of the tricuspid valve | Normal or slightly abnormal leaflets | Slightly abnormal leaflets | Severe valvular lesions (flail leaflet, severe retraction, large perforation) |
| RV and LV size | Usually normal | Normal or mild dilation | Dilated chambers *RV and RA size may remain within the "normal" range in patients with acute severe TR |
| Inferior vena cava diameter | IVC ≤ 20 mm | IVC between 21 and 25 mm | IVC > 25 mm |
| Jet area | Small, narrow, and central | Moderate and central | Large or eccentric jet with Coanda effect |
| Convergence zone | Not visible, transient, or small | Intermediate size and duration | Large PISA throughout systole |
| Continuous wave Doppler | Weak/partial/parabolic | Dense, parabolic or triangular | Dense, often triangular CW Doppler signal |
| Jet area (cm2) | Not defined | Not defined | > 10 cm2 |
| Vena contracta width (cm) | < 0.3 cm | 0.3 - 0.69 cm | ≥ 0.7 cm |
| PISA radius | ≤ 0.5 cm | 0.6 - 0.9 cm | > 0.9 cm |
| Hepatic vein flow | Systolic-dominant | Systolic attenuation | Systolic flow reversal |
| Tricuspid inflow | Dominant A-wave | Variable | E-wave > 1.0 m/s |
| EROA (cm2) | < 0.20 cm2 | 0.20 - 0.39 cm2 | ≥ 0.40 cm2 |
| Regurgitant volume (PISA) | < 30 mL | 30 - 44 mL | ≥ 45 mL |
TR: tricuspid regurgitation; RA: right atrial; RV: right ventricular; IVC: inferior vena cava; PISA: proximal isovelocity surface area; EROA: effective regurgitant orifice area.
The 2025 guideline reinforces the central role of the Heart Team and specialized reference centers with expertise in valvular heart disease to determine the optimal timing and modality of intervention, standardizing care pathways and prioritizing early evaluation. The official document and its supporting materials emphasize shared decision-making and practical decision pathways, with a focus on more concise and operational recommendations.
The 2025 European guideline consolidates 3D echocardiography, cardiac computed tomography, and cardiac magnetic resonance as key components in the screening and evaluation of valvular heart disease, assigning these modalities a more clearly defined role than in the 2021 guideline within the integrated cardiovascular imaging assessment. For the tricuspid valve, the update maintains the classic criteria for TR quantification (qualitative, semiquantitative, and quantitative), without changes to reference values (
The guideline now places greater emphasis on the consequences of TR by integrating RV function and remodeling, as well as tricuspid annular dilation and dynamics, into the decision-making process. In 2025, functional stratification of the right ventricle is based primarily on conventional echocardiographic parameters such as TAPSE and RV S’, and can be refined by additional measures, including right ventricular ejection fraction by three-dimensional echocardiography (3D RVEF), RV strain, and three-dimensional anatomical assessment of the annulus and tricuspid apparatus when appropriate, to help determine the optimal timing and strategy for intervention.
In
The update maintains the principle of earlier intervention in significant TR, especially when associated with left-sided valve disease, and reinforces the importance of concomitant treatment in these scenarios. The 2025 document adopts an organizational logic similar to that applied to the aortic and mitral valves, consolidating the role of the Heart Team as the central decision-making body for the tricuspid valve as well. As with left-sided valvular disease, management is now guided by multimodality imaging assessment and interdisciplinary discussion in reference centers, which determine the timing and modality of intervention—surgical or transcatheter—in an individualized, risk-based manner.
The 2025 guideline emphasizes patient-centered evaluation, incorporating sex, comorbidities, and combined valvular disease into the decision-making process. In the context of TR, this means weighing frailty, RV dysfunction, pulmonary hypertension, and involvement of left-sided valves to determine the appropriate timing and modality of intervention, with referral to high-volume centers when a transcatheter approach is feasible.
The 2025 ESC/EACTS guideline consolidates the understanding that TR should be approached with the same rigor applied to left-sided valvular disease. This repositioning has direct implications for clinical practice by reinforcing the central role of echocardiography in early disease detection, functional stratification of the right ventricle, and determination of the appropriate timing for intervention.
From an echocardiographic standpoint, assessment remains grounded in systematic two-dimensional analysis and conventional Doppler parameters, which are widely available and essential for the initial characterization of tricuspid regurgitation severity, mechanism, and hemodynamic impact. In this context, integration with additional anatomical and functional measurements allows for progressive refinement of diagnostic reasoning. Three-dimensional (3D) echocardiography, when available, serves as a complementary tool, contributing to a more detailed characterization of tricuspid annular geometry, coaptation patterns, and leaflet tethering.
Functional parameters of the right ventricle – such as TAPSE, tricuspid annular systolic velocity, three-dimensional right ventricular ejection fraction (3D RVEF), and global longitudinal strain – should be interpreted in an integrated manner, considering load-dependent limitations and the clinical context. This combined approach supports a more robust evaluation, particularly in scenarios where therapeutic decision-making requires greater anatomical or functional precision, as illustrated in the central figure of the article.
In clinical practice, this conceptual evolution translates into three main developments.
First, earlier detection of structural and functional abnormalities, in which identification of significant annular dilation or early right ventricular dysfunction justifies more frequent reassessment and timely referral for Heart Team discussion.
Second, a clearer definition of the optimal timing for intervention, particularly in patients with significant tricuspid regurgitation associated with left-sided valve disease, favoring concomitant treatment and reducing progression to advanced stages of right ventricular remodeling. Third, the gradual incorporation of transcatheter therapies, considered in selected scenarios – especially in patients with high surgical risk or with favorable anatomy better characterized by advanced imaging modalities.
In the daily routine of the echocardiography laboratory, this approach implies valuing a well-executed and standardized two-dimensional evaluation, using three-dimensional echocardiography as a complementary tool whenever pertinent, and monitoring right ventricular function parameters with the same regularity applied to left-sided valvular diseases. This set of principles supports a more consistent, accessible practice aligned with contemporary recommendations, enabling individualized decisions grounded in multidisciplinary teams.
Advances in tricuspid valve assessment are expected to focus on the integration of emerging technologies that enhance diagnostic precision and the ability to dynamically characterize cardiac remodeling. The incorporation of artificial intelligence algorithms into echocardiography and tomography routines should enable automatic anatomical segmentation, more stable measurements of the tricuspid annulus, and refined three-dimensional analysis of coaptation, favoring interpretations that are less examiner-dependent and more comparable across institutions.
In the therapeutic context, continuous development of devices for transcatheter repair or replacement of the tricuspid valve is observed, with greater suitability for the anatomical spectrum of primary and secondary regurgitation. As these devices achieve technological maturity and wider availability in specialized centers, decision-making is expected to incorporate more objective metrics of right ventricular function, extent of tethering, and annular geometry, expanding the ability to select interventions with greater physiological precision.
The progressive understanding of tricuspid regurgitation phenotypes, particularly the atrial phenotype, enables more informative categorizations of the hemodynamic behavior of the valvopathy and of the mechanisms of structural progression. This differentiation tends to improve management strategies that consider not only the severity of regurgitation but also the trajectory of right atrial and ventricular remodeling.
Finally, the field is moving toward models that integrate clinical data, biomarkers, two-dimensional and three-dimensional echocardiographic parameters, and machine learning–derived variables, with the potential to generate predictive platforms capable of estimating disease progression and functional impact in the medium and long term. These approaches favor a more anticipatory view of the pathophysiological process, with therapeutic choices based on quantitative projections and individualized risk stratification.
Transthoracic echocardiography remains the primary imaging modality for assessing the etiology, mechanism, and severity of tricuspid valve disease. A comprehensive evaluation requires integrating data from multiple echocardiographic windows and modalities, which may include three-dimensional transthoracic and transesophageal imaging, as well as complementary examinations such as cardiac CT and cardiac MRI.
New guidelines, such as the most recent European Society of Cardiology publication, provide direction for a systematic and standardized assessment of imaging findings, taking into account the patient's clinical context, the structural disease affecting the tricuspid valve complex, and the impact on related chambers such as the right ventricle.
The rapid expansion of tricuspid interventional cardiology has renewed interest in the detailed evaluation of this valve and reaffirms echocardiography—particularly its structural analysis—as the cornerstone of clinical decision-making. This approach enables more appropriate selection of patients who are likely to benefit from intervention.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Marcelo Tavares
A insuficiência tricúspide (IT) permanece uma das valvopatias mais frequentes na prática ecocardiográfica. Casos classificados como discretos geralmente não necessitam de investigação adicional ou tratamento específico. Já as valvopatias moderadas e importantes requerem avaliação anatômica e etiológica mais aprofundada, a fim de melhor compreender o mecanismo fisiopatológico.
A análise ecocardiográfica bidimensional é o exame inicial de escolha e deve ser realizada de forma protocolada, com identificação individual das cúspides, utilizando as principais janelas do ecocardiograma transtorácico (ETT). A descrição de parâmetros complementares — como função sistólica do ventrículo direito (VD), deformação miocárdica por
Nesse contexto, a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2025 reforça a importância de uma avaliação padronizada e abrangente da valva tricúspide e de suas repercussões hemodinâmicas. Grande parte dessa análise pode ser realizada pelo ETT bidimensional, amplamente disponível na prática clínica.
A valva tricúspide (VT) representa uma estrutura cardíaca importante na avaliação ecocardiográfica, especialmente em doenças como insuficiência tricúspide (IT) funcional, hipertensão pulmonar e disfunções ventriculares direitas, onde sua análise detalhada pode influenciar decisões terapêuticas. O complexo valvar tricúspide é uma unidade anatômico-funcional integrada, composta por cúspides valvares, cordoalhas tendíneas, músculos papilares e o ânulo valvar, interagindo dinamicamente com o ventrículo direito (VD), o átrio direito (AD) e a circulação pulmonar. Essa integração contribui para o funcionamento hemodinâmico, garantindo o fluxo unidirecional durante o ciclo cardíaco e prevenindo refluxos que comprometam a eficiência sistólica.
A VT é a valva cardíaca mais apical, posicionada entre o AD e o VD, com um orifício de maior diâmetro entre as válvulas atrioventriculares (normalmente 7-9 cm² em adultos saudáveis, conforme avaliação ecocardiográfica). Sua inserção septal é tipicamente ≤10 mm mais apical em relação ao plano da valva mitral, um achado clássico na ecocardiografia que auxilia na caracterização anatômica. As cúspides são assimétricos e apresentam variabilidade numérica, com cerca de 54% dos casos exibindo três cúspides e 46% subdivididos nos demais tipos (duas, quatro e cinco cúspides). Estas são identificados como anterior (ou anterossuperior), septal e posterior (ou inferior/mural):
A coaptação ocorre no plano anular ou ligeiramente subanular (com altura do bordo de coaptação de 5-10 mm), funcionando como mecanismo de reserva em dilatações anulares moderadas, conforme destacado nas diretrizes para avaliação de regurgitação tricúspide. A ecocardiografia 3D é recomendada para mapear essas dinâmicas e identificar alterações patológicas, como
O ânulo tricúspide apresenta geometria não planar, em formato de sela oval (semelhante à letra "D"), com dimensões dinâmicas que respondem à pré-carga e ao ciclo cardíaco: encurtamento de aproximadamente 10-15% nos diâmetros e 15-25% na área durante a sístole em indivíduos normais. Essa contratilidade anular, passível de avaliação pela ecocardiografia, pode ser caracterizada de forma mais detalhada por técnicas tridimensionais (3D) quando disponíveis, contribuindo para a compreensão da coaptação valvar e das tensões exercidas sobre o aparato subvalvar. Medidas patológicas incluem diâmetro diastólico ≥ 40 mm ou ≥ 21 mm/m², obtidas preferencialmente na projeção apical de quatro câmaras (4C), com correção pelo índice de superfície corporal para fins prognósticos e de indicação de intervenção.
O aparato subvalvar é composto por cordoalhas menos distensíveis que as mitrais, distribuídas em padrões
A IT é um achado ecocardiográfico relativamente comum na população geral, com maior prevalência em mulheres e em pacientes mais velhos. A IT discreta é, na maioria das vezes, uma condição benigna, que não requer investigação adicional. A definição de IT significativa ocorre quando a insuficiência se apresenta com gravidade ≥ moderada e tem prevalência estimada ajustada para sexo e idade de 0,55%, com incremento gradual associado ao envelhecimento (4% em pessoas com ≥75 anos).
Apenas 8-10% dos pacientes com IT apresentam anormalidades anatômicas claras do complexo valvar tricúspide (IT primária). Essas podem ser devido a diversas condições como endocardite infecciosa, doença reumática, síndrome carcinoide, anomalias congênitas (anomalia de Ebstein), radiação torácica ou doença mixomatosa, bem como trauma ou dano valvar iatrogênico (biópsia endomiocárdica). A IT relacionada a dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI) representa uma entidade separada que requer uma abordagem diagnóstica e manejo específicos. Em pacientes com DCEI, esforços diagnósticos devem ser feitos para esclarecer se o eletrodo é a causa da IT (IT relacionada ao DCEI) ou apenas incidental (IT associada ao DCEI).
Em pacientes com IT secundária, as cúspides da valva tricúspide são estruturalmente normais e a regurgitação é causada por dilatação anular e/ou restrição das cúspides devido à dilatação do AD e/ou dilatação e disfunção do VD. Com base nas principais características morfológicas e hemodinâmicas, foram propostos dois fenótipos de IT secundária:
Em um estágio avançado da doença, esses dois fenótipos podem não ser mais distinguíveis e, portanto, a caracterização precoce é fundamental para determinar o desfecho. Atualmente, faltam evidências de um impacto na gestão do paciente; portanto, as recomendações atuais para intervenção consideram principalmente IT primária versus secundária.
Um exame ecocardiográfico transtorácico completo da valva tricúspide requer uma abordagem metódica para identificar corretamente a patologia associada. Na ecocardiografia bidimensional, não é possível visualizar simultaneamente as três cúspides em toda a sua extensão, e há grande variabilidade quanto às cúspides evidenciadas em cada imagem adquirida.
Na janela paraesternal de via de entrada do VD, a cúspide anterior sempre aparece no campo proximal. Já no campo distal, a cúspide pode ser a septal ou a posterior, dependendo da angulação do transdutor.
No eixo curto, a cúspide adjacente à valva aórtica geralmente corresponde à septal ou à anterior, enquanto a cúspide adjacente à parede livre do VD costuma ser a posterior.
Na janela apical de 4C, a cúspide septal está posicionada junto ao septo ventricular. A cúspide relacionada à parede livre pode variar entre a anterior e a posterior, conforme a angulação do transdutor: quando há visualização da aorta, trata-se da cúspide anterior; quando se evidencia o seio coronário, trata-se da cúspide posterior.
A
Comparada ao ecocardiograma transtorácico (ETT), a ecocardiografia transesofágica é geralmente mais limitada na obtenção de janelas ideais para a quantificação da gravidade, devido à aquisição de planos de imagem fora do eixo e à maior distância da sonda em relação à válvula tricúspide.
A ecocardiografia 3D fornece visões únicas da VT, permitindo a visualização simultânea das três ou mais cúspides e de todo o anel. A adição do Doppler colorido a uma aquisição de volume completo não apenas possibilita analisar o mecanismo e localizar o jato de IT, mas também quantificar o tamanho do orifício regurgitante efetivo (ORE).
O VD geralmente está dilatado na presença de IT hemodinamicamente significativa. A posição do septo produz um VE em forma de D, mais evidente na diástole (padrão de sobrecarga de volume do VD). Quando a IT apresenta etiologia relacionada à hipertensão pulmonar, há achatamento do septo durante todo o ciclo cardíaco, refletindo a sobrecarga diastólica e sistólica do VD (padrão de sobrecarga de pressão do VD).
Os parâmetros da função sistólica do VD são importantes para acompanhar os efeitos da IT primária crônica e detectar a deterioração da função cardíaca do VD. A função sistólica do VD é desafiadora nesse contexto, pois esses parâmetros são dependentes de carga. Uma medida da excursão do anel tricúspide (TAPSE) <1,7 cm e uma mudança da área fracional do VD (FAC) <35% são sugestivas de disfunção do VD, embora a TAPSE, em particular, possa apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos. Na presença de uma válvula com anatomia normal, a função anormal do VD é mais provavelmente a causa do que o efeito da IT. A IT crônica significativa também causa aumento do AD e da veia cava inferior. Por fim, o aumento do AD em pacientes com fibrilação atrial permanente e dilatação anular tricúspide concomitante (>35 mm) pode resultar em IT secundária de etiologia atrial.
A avaliação por Doppler colorido da gravidade da IT envolve uma análise crítica dos componentes do jato: área do jato,
Em teoria, o volume de IT pode ser calculado subtraindo-se o fluxo através de uma valva não regurgitante do fluxo anterógrado através do anel tricúspide. Essa abordagem, porém, é raramente utilizada na prática clínica, em parte devido à dificuldade de estimar com precisão o formato do anel tricúspide (que não é circular) e à falta de uniformidade no local de aferição da velocidade através do anel.
O melhor valor para definir a IT grave ainda não está bem estabelecido. Um estudo comparativo em pacientes com insuficiência mitral (IM) e IT importantes observou que, para o mesmo área do orifício regurgitante (AOR) obtido pelo método PISA 2D (0,4 cm²), os valores de corte do volume regurgitante foram diferentes para IT (45 mL/batimento) e para IM (60 mL/batimento). Essa diferença é consequência direta da velocidade tipicamente menor da IT em comparação à IM, sugerindo que, na prática clínica, limites distintos de VR precisam ser utilizados, embora um esquema de graduação semelhante possa ser aplicado para o AOR.
É importante notar que a velocidade do jato de IT não está relacionada ao volume de fluxo regurgitante. Na verdade, IT muito grave frequentemente está associada a uma velocidade de jato baixa, com quase equalização das pressões sistólicas do VD e do AD. De forma semelhante à IM, as características do jato de IT no Doppler contínuo que ajudam a avaliar a gravidade da regurgitação são a intensidade do sinal e o contorno da curva de velocidade. Com IT grave, observa-se um registro espectral denso. Um contorno de jato triangular com pico precoce da velocidade máxima indica pressão elevada no AD e uma onda de pressão regurgitante proeminente (onda "V") no AD. Deve-se notar que esse padrão pode estar presente em pacientes com graus mais leves de IT e elevação severa da pressão do AD (redução da complacência atrial direita).
O exame Doppler de onda pulsada das veias hepáticas ajuda a corroborar a avaliação da gravidade da IT. Com o aumento da gravidade da IT, a onda sistólica normalmente dominante se torna menos acentuada. Na IT grave, ocorre a inversão do fluxo sistólico. No entanto, os padrões de fluxo da veia hepática também são afetados pela complacência do AD e do VD, respiração, pré-carga, ritmos de marca-passo, bloqueio cardíaco completo e fibrilação/flutter atrial. A inversão do fluxo sistólico é um sinal específico de IT grave, desde que as condições de modulação mencionadas acima sejam consideradas durante a interpretação.
A abordagem ideal para a avaliação da gravidade da IT é integrar múltiplos parâmetros de gravidade da regurgitação tricúspide, evitando-se a dependência de uma única medida. Também é importante distinguir entre o volume da IT e suas consequências hemodinâmicas, particularmente ao considerar insuficiência aguda versus crônica.
Se os valores dos parâmetros qualitativos ou semiquantitativos estiverem na faixa intermediária entre discreta e importante, é mais provável que a gravidade da IT seja moderada. A quantificação adequada da gravidade na IT é mais desafiadora do que nas valvopatias aórtica e mitral. Nos casos em que há dificuldade na avaliação da regurgitação pelo ETT, inconsistência interna significativa ou achados discordantes com a apresentação clínica, pode ser necessária uma avaliação adicional por outras modalidades para avaliar com mais precisão o mecanismo e a gravidade da IT.
Apesar da classificação mais atual, proposta por Hahn et al.
| AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA IT CRÔNICA - ECOCARDIOGRAFIA | |||
|---|---|---|---|
| PARÂMETROS | DISCRETO | MODERADO | IMPORTANTE |
| Morfologia da valva tricúspide | Cúspides normais ou levemente anormais | Cúspides moderadamente anormais | Lesões valvares graves (Flail, retração grave, grande perfuração) |
| Tamanho do AD e VD | Geralmente normal | Normal ou discreta dilatação | Dilatado *O tamanho do VD e do AD pode estar dentro da faixa "normal" em pacientes com IT aguda grave |
| Diâmetro da VCI | VCI ≤ 20 mm | VCI entre 20 - 25 mm | VCI > 25 mm |
| Área do jato | pequena, estreita e central | Moderada e central | Jato central grande ou excêntrico com "efeito Coanda" |
| Zona de convergência | Não visível, transitório ou pequeno | Intermediário em tamanho e duração | Grande durante toda a sístole |
| Doppler Contínuo | Fraca/parcial/parabólica | Denso, parabólico ou triangular | Denso, frequentemente triangular |
| Área do jato (cm2) | não definido | Não definido | > 10 cm2 |
| Largura da vena contracta (cm) | < 0.3 cm | 0.3 - 0.69 cm | ≥ 0.7 cm |
| Raio do PISA | ≤ 0.5 cm | 0.6 - 0.9 cm | > 0.9 cm |
| Fluxo na veia hepática | Dominância sistólica | Atenuação sistólica | Reversão do fluxo sistólico |
| Influxo tricúspide | Onda A dominante | Variável | Onda E > 1,0 m/s |
| AOR (cm2) | < 0.20 cm2 | 0.20 - 0.39 cm2 | ≥ 0.40 cm2 |
| Volume regurgitante (PISA) | < 30 mL | 30 - 44 mL | ≥ 45 mL |
IT: insuficiência tricúspide; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; VCI: veia cava inferior; PISA: proximal isovelocity surface area; AOR: área do orifício regurgitante.
A diretriz 2025 reforça a centralidade do
A diretriz europeia de 2025 consolida a ecocardiografia 3D, a tomografia cardíaca e a ressonância magnética cardíaca como componentes relevantes na triagem e avaliação das valvopatias, atribuindo a essas modalidades um papel mais definido do que o apresentado na diretriz de 2021 na análise integrada da imagem cardiovascular. Para a valva tricúspide, a atualização mantém os critérios clássicos de quantificação da IT (qualitativos, semiquantitativos e quantitativos), sem alteração dos valores de referência (
A diretriz passa a valorizar de forma mais consistente as consequências da IT, ao integrar a função e o remodelamento do VD, assim como a dilatação e a dinâmica do ânulo tricúspide, ao eixo decisório. Em 2025, a estratificação funcional do VD fundamenta-se principalmente em parâmetros ecocardiográficos convencionais, como TAPSE e S’ do VD, podendo ser refinada por medidas adicionais, incluindo fração de ejeção do VD por ecocardiografia 3D (FEVD 3D),
Na
A atualização mantém o princípio de intervenção mais precoce na IT significativa, sobretudo quando associada a doença de valva esquerda, e reforça a importância do tratamento concomitante nesses cenários. O documento de 2025 adota uma lógica organizacional semelhante à aplicada às valvas aórtica e mitral, consolidando o papel do
A diretriz 2025 ressalta avaliação centrada no paciente, incorporando sexo, comorbidades e doença valvar combinada no processo decisório. Na prática da IT, isso significa pesar fragilidade, disfunção do VD, hipertensão e envolvimento de valvas esquerdas para definir momento oportuno e modalidade de intervenção, com encaminhamento a centros de alto volume quando houver possibilidade de abordagem transcateter.
A diretriz ESC/EACTS de 2025 consolida o entendimento de que a IT deve ser abordada com o mesmo rigor aplicado às valvopatias esquerdas. Esse reposicionamento traz implicações diretas para a prática clínica, ao reforçar o papel central da ecocardiografia na identificação precoce da doença, na estratificação funcional do VD e na definição do momento apropriado para intervenção.
Do ponto de vista ecocardiográfico, a avaliação permanece fundamentada na análise bidimensional sistemática e nos parâmetros Doppler convencionais, amplamente disponíveis e essenciais para a caracterização inicial da gravidade, do mecanismo e da repercussão hemodinâmica da IT. Nesse contexto, a integração com medidas anatômicas e funcionais adicionais permite um refinamento progressivo do raciocínio diagnóstico. A ecocardiografia 3D, quando disponível, atua como ferramenta complementar, contribuindo para uma caracterização mais detalhada da geometria do anel tricúspide, do padrão de coaptação e do grau de tethering das cúspides.
Parâmetros funcionais do VD, como TAPSE, velocidade sistólica do anel tricúspide, FEVD 3D e
Na prática clínica, essa evolução conceitual se traduz em três desdobramentos principais. O primeiro é a detecção mais precoce de alterações estruturais e funcionais, na qual a identificação de dilatação anular significativa ou de disfunção inicial do VD justifica reavaliações mais frequentes e encaminhamento oportuno para discussão em
O segundo é uma definição mais clara do momento de intervenção, particularmente em pacientes com IT significativa associada a doença valvar esquerda, favorecendo o tratamento concomitante e reduzindo a progressão para estágios avançados de remodelamento do VD. O terceiro é a incorporação gradual das terapias transcateter, consideradas em cenários selecionados, sobretudo em pacientes com risco cirúrgico elevado ou com anatomia favorável melhor caracterizada por métodos avançados de imagem.
No cotidiano do laboratório de ecocardiografia, essa abordagem implica valorizar uma avaliação bidimensional bem executada e padronizada, utilizar a ecocardiografia 3D como ferramenta complementar sempre que pertinente e monitorar parâmetros de função do VD com a mesma regularidade empregada na avaliação das valvopatias esquerdas. Esse conjunto de princípios sustenta uma prática mais consistente, acessível e alinhada às recomendações contemporâneas, permitindo decisões individualizadas e fundamentadas em equipes multidisciplinares.
O avanço na avaliação da valva tricúspide tende a se concentrar na integração de tecnologias emergentes que ampliam a precisão diagnóstica e a capacidade de caracterizar o remodelamento cardíaco de forma dinâmica. A incorporação de algoritmos de inteligência artificial nas rotinas de ecocardiografia e tomografia deve permitir segmentações anatômicas automáticas, mensurações mais estáveis do anel tricúspide e análise 3D refinada da coaptação, favorecendo interpretações menos dependentes do examinador e mais comparáveis entre instituições.
No contexto terapêutico, observa-se desenvolvimento contínuo de dispositivos destinados ao reparo ou substituição transcateter da valva tricúspide, com maior adequação ao espectro anatômico da regurgitação primária e secundária. À medida que esses dispositivos alcançam maturidade tecnológica e maior disponibilidade em centros especializados, a tomada de decisão tende a incorporar métricas mais objetivas de função ventricular direita, extensão do tethering e geometria anular, ampliando a capacidade de selecionar intervenções com maior precisão fisiológica.
O entendimento progressivo dos fenótipos de IT, em especial o fenótipo atrial, possibilita categorizações mais informativas sobre o comportamento hemodinâmico da valvopatia e sobre os mecanismos de progressão estrutural. Essa diferenciação tende a aprimorar estratégias de manejo que consideram não apenas a gravidade da regurgitação, mas também a trajetória de remodelamento do átrio e do VD.
Por fim, o campo caminha para modelos que integram dados clínicos, biomarcadores, parâmetros ecocardiográficos bidimensionais e 3D e variáveis derivadas de aprendizado de máquina, com potencial para gerar plataformas preditivas capazes de estimar evolução da valvopatia e impacto funcional a médio e longo prazo. Essas abordagens favorecem uma visão mais antecipatória do processo fisiopatológico, com escolhas terapêuticas fundamentadas em projeções quantitativas e estratificação individualizada de risco.
O ETT continua sendo a modalidade primária de imagem na avaliação da etiologia, mecanismo e gravidade da valvopatia tricúspide. Uma avaliação abrangente requer a integração de dados de múltiplas janelas e modalidades ecocardiográficas, podendo incluir imagens 3D ao transtorácico e transesofágico, assim como exames complementares como a tomografia e ressonância magnética cardíaca. Novos
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.