No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Tavares
All patients who are candidates for transcatheter closure of an ostium secundum atrial septal defect (ASD) should undergo a detailed echocardiographic assessment using 2D transesophageal echocardiography (TEE) prior to the procedure. It is essential for a comprehensive analysis of interatrial septal anatomy and for determining defect eligibility for the procedure. The type, number, size, location and morphology of the ASD, as well as the quality of the surrounding septal tissue and its relationship with adjacent cardiac structures, should be carefully assessed. 3D TEE may complement this assessment by providing additional relevant anatomical information. During the procedure, TEE plays a fundamental role in real-time guidance, allowing proper deployment of the septal occluder device as well as immediate assessment of the result and early detection of potential complications. This article presents a practical approach to transcatheter closure of ostium secundum ASD, with emphasis on echocardiographic aspects in the pre-procedural, intraprocedural, and post-procedural phases.
Ostium secundum atrial septal defect (ASD) is the most common form of interatrial septal defect (IASD) and can often be treated with percutaneous transcatheter closure. Currently, this method is the preferred approach when anatomy is favorable.
Isolated ostium secundum ASD with a pulmonary-to-systemic flow ratio (QP/QS) > 1.5;
Signs of right ventricular (RV) volume overload;
Absence of cyanosis;
Absence of significant or irreversible pulmonary hypertension.
Guidelines from the American College of Cardiology/American Heart Association recommend ASD closure in patients with RV dilation, regardless of symptom presence (Class I). On the other hand, small defects (diameter < 5 mm), in the absence of RV dilation, do not require intervention, as they are not considered hemodynamically significant nor capable of altering the clinical course.
In addition, it is essential to exclude the presence of associated congenital anomalies that would indicate surgical correction, such as anomalous pulmonary venous connections, as well as the presence of intracardiac thrombi.
The main aspects of transcatheter closure of ostium secundum ASD will be described below, with emphasis on echocardiographic findings and the role of echocardiography at different stages of the procedure.
A detailed understanding of cardiac anatomy is essential for performing structural interventions. Ostium secundum ASD corresponds to a true discontinuity, single or multiple, in the embryonic septum primum, which forms the floor of the fossa ovalis. This structure is located in the central portion of the IAS.
The fossa ovalis is surrounded by the septum secundum, an invagination of the atrial roof filled with epicardial fat. It is considered a “false septum,” as this adipose layer lies outside the atrial cavities. Ostium secundum defects are bounded by rims of septal tissue adjacent to the limiting structures of the right atrium (RA).
Among the most relevant adjacent structures are the aortic root, located anteriorly, and the venous inflows draining into the RA, including the superior vena cava (SVC), inferior vena cava (IVC), and the coronary sinus. These structures maintain a close anatomical relationship with the left atrium (LA)
The size of the defect and the integrity of the septal rims are determinants of successful transcatheter ASD closure.
Ostium secundum ASDs show wide variation in size and morphology, and may present as elliptical, round, slit-like, or slightly irregular shapes (
The size of these communications may range from a few millimeters to more than 30 mm in diameter. Large defects, defined as > 20 mm in children or > 30 mm in adults, represent greater technical complexity and are often associated with deficient septal rims, which may require modified closure strategies.
Defect measurement is recommended during both systole and diastole. An ASD is considered dynamic when it shows at least a 50% variation in its dimension throughout the cardiac cycle. In general, the size of the septal occluder device (SOD) is determined based on the largest linear diameter of the defect, usually obtained during diastole.
Assessment of ASD size should preferably be performed using 2D echocardiography combined with color Doppler. In addition, these defects may progressively enlarge over time, following cardiac growth and aging.
Ostium secundum ASD may be located in different regions of the fossa ovalis, either centrally or peripherally (
Rims are named according to adjacent anatomical structures and are classified as follows
Aortic rim (anterosuperior): between the ASD and the aortic valve annulus and aortic root;
Atrioventricular valve rim (anteroinferior): between the ASD and the atrioventricular valves;
Superior vena cava rim (posterosuperior): between the ASD and the SVC;
Inferior vena cava rim (posteroinferior): between the ASD and the IVC;
Posterior rim: between the ASD and the posterior atrial walls.
Additionally, the rim related to the right superior pulmonary vein (RSPV), located posteriorly between the ASD and such a vein, may also be assessed.
By convention, a rim length > 5 mm is considered adequate, representing a favorable feature for transcatheter closure. Rims measuring 3-5 mm are classified as deficient, whereas those < 3 mm are considered insufficient. The presence of rims < 5 mm may make the procedure more challenging and require specific technical strategies, although it is not an absolute contraindication.
The integrity of the posterosuperior, posteroinferior, and anteroinferior rims is particularly relevant for procedural success. In contrast, deficiency of the aortic rim, although associated with a potential risk of erosion, is not a contraindication, and adaptation of the SOD to the aorta is often desirable.
In addition to length, the structural quality of the rims should also be assessed. Thin and redundant rims, especially in the posterior and posteroinferior regions, may be associated with additional fenestrations, characterizing multiple defects (Figure 2C).
2D TEE forms the basis of imaging assessment of the IAS. Since ostium secundum ASD may be located anywhere within the fossa ovalis, image acquisition should begin at 0° and the transducer angle should be progressively increased in 15° increments up to approximately 120°, allowing complete septal evaluation.
2D images should be optimized before applying color Doppler. The color Doppler scale may be adjusted to lower values (≈ 35-40 cm/s) to facilitate detection of low-velocity flows, such as in small fenestrations or smaller defects.
Most standard views are obtained at the mid-esophageal level, including:
Four-chamber view (0°-30°): allows assessment of the posterior rim and atrioventricular valves;
Inflow-outflow or aortic valve short-axis view (45°-60°): demonstrates the posterior and aortic (anterosuperior) rims;
Bicaval view (90°-120°): allows evaluation of the posterosuperior (SVC) and posteroinferior (IVC) rims.
Clockwise rotation of the probe from the aortic valve short-axis view (45°-60°) enables visualization of the right pulmonary veins. Withdrawing the probe to the upper esophagus, combined with progressive angular sweep from 0°, allows better assessment of the superior portion of the septum.
In the bicaval view at 120°, in cases of superiorly located ASD, the posterosuperior rim can be visualized. Additional clockwise rotation allows identification of right pulmonary venous drainage, aiding in the differentiation between superior sinus venosus defect and superiorly located ostium secundum ASD.
When the posteroinferior rim is not adequately visualized in the bicaval view, maneuvers such as probe retroflexion or gradual angle reduction to approximately 60° may bring the IVC into the imaging field. This rim is often the most difficult to delineate by TEE, but its assessment is essential, as its deficiency, observed in approximately 3.3% of cases, is associated with a higher risk of SOD dysfunction. Nevertheless, in selected cases, percutaneous closure may be performed with appropriate technical adjustments.
The deep transgastric position may also be used to obtain a sagittal bicaval view. Initially, the RV inflow is identified at 90°, followed by increasing the angle to 100°-120° and slight clockwise rotation of the probe.
The IAS has a complex 3D anatomy, and 3D TEE provides additional relevant anatomical information. This modality allows acquisition of en face views of the ASD from both RA and LA perspectives, enabling detailed evaluation of defect rims and their relationship with adjacent structures.
In addition, 3D TEE allows real-time characterization of defect shape (especially in elliptical or multiple defects) and measurement of its minimum and maximum dimensions throughout the cardiac cycle. It also enables direct visualization of the SOD after implantation, as well as immediate assessment of its positioning and potential complications.
The technique also allows biplanar or triplanar acquisition, with simultaneous display of orthogonal planes (e.g., aortic valve short-axis and bicaval views), with high temporal resolution, which is particularly useful for guiding transcatheter procedures (
3D volumetric acquisition is performed from standard 2D projections, such as the aortic short-axis or bicaval views. Before 3D acquisition, it is essential to optimize the 2D image. Proper gain adjustment is critical to avoid artifacts that may falsely simulate multiple defects, which cannot be corrected during post-processing.
3D TEE offers different acquisition modes, particularly real-time (narrow-angle) and wide-sector zoom modes.
According to anatomical convention, in the en face view, the IAS and ASD should be rotated so that the SVC is positioned at approximately the 11 o’clock position, the IVC along the inferior vertical axis, and the aorta anteriorly, directed toward the upper right corner of the image, from the RA perspective.
From the LA perspective, the 3D image is inverted along the superior-inferior axis. In this configuration, the RSPV, adjacent to the SVC, is positioned superiorly (approximately at the 1 o’clock position), the aortic root occupies the anterosuperior left region, and the mitral valve is located in the anteroinferior portion (
These orientations should be used as an initial reference for systematic image interpretation.
Morphological variables may make transcatheter closure of ostium secundum ASD more challenging (
Large ASD: diameter > 30 mm;
Multiple ASDs or multifenestrated IAS: multiple fenestrations are present in approximately 2.7% of cases and are often associated with IAS aneurysm.
IAS aneurysm: may compromise SOD stability and positioning, influencing device selection;
Deficient or non-firm rims (thin and redundant): may impair proper device anchoring.
These anatomical variations may favor the use of specific devices for multiple fenestrations or, in some cases, require implantation of more than one SOD. Defects exceeding the size of available devices may require surgical management.
In addition, measurement of IAS length (
Several SODs are available for percutaneous transcatheter closure of ostium secundum ASD. The Amplatzer-type device consists of two self-expanding discs connected by a self-centering waist, made of nitinol mesh, allowing recapture and repositioning during implantation. The LA disc has a larger diameter due to higher pressure in this chamber compared to the RA. The main reference for device selection is the waist diameter, which should correspond to the defect size (
Non-self-centering devices, specifically developed for multifenestrated IAS, consist of two discs of equal diameter connected by a thin waist positioned at the central defect. In this configuration, the disc size on both sides of the septum maximizes coverage of multiple fenestrations. In these cases, the central ASD is the main reference for sizing, and disc diameter is the most relevant parameter (
Echocardiography provides essential information at all stages of the procedure, including patient selection, SOD choice, intraprocedural guidance, complication monitoring, and outcome assessment.
A key step during the procedure is ASD measurement. This evaluation is performed by echocardiography, as previously described, and complemented by angiography using a sizing balloon.
Balloon sizing is based on the concept of stretched diameter, in which the ASD diameter measured by TEE is smaller than the diameter obtained after balloon inflation. Although TEE is essential for rim assessment, it does not allow precise determination of their structural composition. The sizing balloon is therefore crucial to expand the septal rims until they provide adequate resistance for device anchoring. This measurement defines the minimum SOD size required for proper fixation.
Measurement of stretched diameter is performed using the stop-flow technique. This technique consists of gradual balloon inflation until interruption of left-to-right flow, which should be confirmed by echocardiography with color Doppler. Ideally, the balloon presents a central constriction (“waist”), indicating proper positioning and centering within the defect (
The selected balloon should have a diameter larger than initially estimated to allow adequate septal stretching. In general, an increase of approximately 30%-35% compared with the initial measurement is observed. Inflation should not exceed the point of flow interruption or the balloon’s maximum volume to avoid excessive defect distension. The presence of a waist without flow interruption may indicate multiple communications within the fossa ovalis.
After determining defect diameter, SOD size may be selected according to different criteria: diameter equal to the defect, one size larger, stretched diameter plus 0-2 mm, or, in cases of thick and firm rims, 20%-30% larger than the measurement obtained by TEE.
Step-by-step guidance for transcatheter closure of ostium secundum atrial septal defect
Initially, TEE should be used to assess the ASD in terms of morphology, location, and rim characteristics;
Venous access is generally obtained via the IVC, visualized in the bicaval view. At this stage, the guidewire is directed superiorly toward the IAS, aiming to cross the defect and reach the LA. The course of the wire should be clearly identified in the RA to avoid entry into the RA appendage, a structure adjacent to the SVC and a potential site of atrial perforation. It is also important to check for the presence of a Chiari network due to the risk of wire entanglement; therefore, complex maneuvers within the RA should be avoided;
The guidewire is then advanced to cross the IAS (Figure 4A);
Once in the LA, the wire is directed posteriorly toward the left superior pulmonary vein (LSPV), a structure considered safe for stabilization. TEE confirms appropriate positioning of the wire in the LSPV and excludes its passage into the left atrial appendage (LAA), a trabeculated, thin-walled structure at risk of perforation (Figure 4, Panel B);
The sizing balloon is then advanced;
The balloon should be inflated with its center aligned with the defect. Confirmation of the stop-flow technique is performed by TEE, with measurement of the stretched ASD diameter;
The SOD is selected;
The balloon should only be removed after the selected SOD has been properly prepared for implantation;
Subsequently, the guidewire and delivery sheath are advanced through the IAS to the ideal position, usually within the LA body or the LSPV, with confirmation by TEE;
The dilator and guidewire are then removed, maintaining the sheath positioned within the LA. The SOD is then advanced through the sheath;
Next, the delivery sheath is repositioned in the LA body, and the left atrial disc is deployed under echocardiographic guidance, ensuring that the device remains away from the LAA, mitral valve, and atrial free wall. The LA disc is then pulled back until it is positioned against the IAS at the level of the defect, while the connecting waist is released with continuous traction toward the RA;
Finally, the right atrial disc is deployed on the right side of the IAS (Figure 4, Panel D);
When using an Amplatzer-type SOD, a stability test (“tug test”) may be performed under echocardiographic and fluoroscopic monitoring to confirm device stability;
After confirming positioning and stability, the SOD is released.
In the case of non-self-centering devices, the procedure follows the same general principles as standard ASD closure, with the difference that device selection is primarily guided by echocardiography. In this situation, balloon use is not necessarily mandatory, as defect sealing does not depend on the device waist but rather on its discs. The ratio between SOD diameter and defect diameter should be greater than 2:1, and the selected device diameter should not exceed 90% of the measured septal length.
In these cases, the left atrial disc is initially formed within the LA body under fluoroscopic and echocardiographic guidance (Figure 4F). Once formed, TEE is used to guide its positioning against the left atrial surface of the IAS. The LA disc is kept supported against the septum while the delivery catheter is pulled toward the RA, allowing formation of the right atrial disc (
In cases of multifenestrated ASD, 2D TEE, and especially 3D TEE, should be used to measure the distance between the center of the main defect and the most distant defect, corresponding to the radius. This value is then multiplied by 2 in order to obtain the required device diameter. To verify that the selected SOD will not interfere with adjacent structures, the following should be measured:
From the center of the central defect to the aortic root;
From the center of the central defect to the SVC rim;
If the required SOD size exceeds the safely permitted size, the device should not be implanted.
Assessment by 2D and 3D TEE of the SOD, IAS, and adjacent structures should be performed from multiple windows before device release, allowing recapture and repositioning if necessary.
Proper positioning of the SOD should be confirmed, as well as the presence of interposed septal tissue between the discs, evidenced by slight separation of the discs on profile view. The device and its rims should be carefully evaluated using color Doppler to detect residual shunts.
Small residual shunts tend to decrease or disappear with progressive endothelialization of the device over a few months; however, they may persist in approximately 3% of cases after 1 year of implantation.
This tension and residual flow tend to resolve after the SOD is released from the delivery cable. However, the operator must ensure that residual leakage is not due to device undersizing or slippage from the LA to the RA, especially in the presence of a deficient retroaortic rim.
Interference with pulmonary veins, the coronary sinus, atrioventricular valve function, and potential deformation of the aortic root should be carefully evaluated and excluded before device release. After SOD release, all these assessments should be systematically repeated.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
There were no external funding sources for this study.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Marcelo Tavares
Todos os pacientes candidatos ao fechamento transcateter da comunicação interatrial (CIA) do tipo
A comunicação interatrial (CIA) do tipo
CIA do tipo
Sinais de sobrecarga volumétrica do ventrículo direito (VD);
Ausência de cianose;
Ausência de hipertensão pulmonar significativa ou irreversível.
As diretrizes do
Além disso, é fundamental excluir a presença de anomalias congênitas associadas que indiquem correção cirúrgica, como conexões anômalas de veias pulmonares, bem como a presença de trombos intracardíacos.
A seguir, serão descritos os principais aspectos do fechamento transcateter da CIA do tipo
O conhecimento detalhado da anatomia cardíaca é fundamental para a realização de intervenções estruturais. A CIA do tipo
A fossa oval é circundada pelo
Entre as estruturas adjacentes de maior relevância, destacam-se a raiz da aorta, em posição anterior, e os fluxos venosos que desembocam no AD, incluindo a veia cava superior (VCS), a veia cava inferior (VCI) e o seio coronariano. Essas estruturas mantêm íntima relação anatômica com o átrio esquerdo (AE)
O tamanho do defeito e a integridade das bordas septais são determinantes para o sucesso do fechamento transcateter da CIA.
As CIAs do tipo ostium secundum apresentam ampla variação quanto ao tamanho e à morfologia, podendo assumir formatos elípticos, arredondados, em fenda ou discretamente irregulares (
O tamanho dessas comunicações pode variar desde poucos milímetros até mais de 30 mm de diâmetro. Defeitos de grande dimensão, definidos como > 20 mm em crianças ou > 30 mm em adultos, representam maior complexidade técnica e, frequentemente, estão associados a bordas septais deficientes, podendo exigir estratégias modificadas para o fechamento.
Recomenda-se a mensuração do defeito tanto na sístole quanto na diástole. Considera-se CIA dinâmica aquela que apresenta variação de pelo menos 50% em sua dimensão ao longo do ciclo cardíaco. De modo geral, o tamanho do dispositivo oclusor septal (DOS) é determinado com base no maior diâmetro linear do defeito, usualmente obtido na diástole.
A avaliação do tamanho da CIA deve ser realizada preferencialmente com ecocardiograma 2D associado ao Doppler colorido. Além disso, esses defeitos podem aumentar progressivamente ao longo do tempo, acompanhando o crescimento cardíaco e o envelhecimento.
A CIA do tipo
As bordas são nomeadas de acordo com as estruturas anatômicas adjacentes, sendo classificadas da seguinte forma
Borda aórtica (anterossuperior): entre a CIA e o anel da valva aórtica e a raiz da aorta;
Borda da valva atrioventricular (anteroinferior): entre a CIA e as valvas atrioventriculares;
Borda da veia cava superior (posterossuperior): entre a CIA e a VCS;
Borda da veia cava inferior (posteroinferior): entre a CIA e a VCI;
Borda posterior: entre a CIA e as paredes atriais posteriores.
Adicionalmente, pode-se avaliar a borda relacionada à veia pulmonar superior direita (VPSD), localizada posteriormente, entre a CIA e essa veia.
Por convenção, considera-se comprimento de borda > 5 mm como adequado, representando característica favorável para o fechamento transcateter. Bordas com extensão de 3-5 mm são classificadas como deficientes, enquanto aquelas com < 3 mm são consideradas insuficientes. A presença de bordas < 5 mm pode dificultar o procedimento e exigir estratégias técnicas específicas, embora não constitua contraindicação absoluta.
A integridade das bordas posterossuperior, posteroinferior e anteroinferior é particularmente relevante para o sucesso do procedimento. Por outro lado, a deficiência da borda aórtica, apesar de associada a potencial risco de erosão, não representa contraindicação, sendo inclusive desejável que o DOS se adapte à aorta.
Além do comprimento, a qualidade estrutural das bordas também deve ser avaliada. Bordas finas e redundantes, especialmente nas regiões posterior e posteroinferior, podem estar associadas à presença de fenestrações adicionais, caracterizando defeitos múltiplos (Figura 2C).
O ETE 2D constitui a base da avaliação por imagem do SIA. Como a CIA do tipo
As imagens 2D devem ser previamente otimizadas, com posterior aplicação do Doppler colorido. A escala do Doppler colorido pode ser ajustada para valores mais baixos (≈ 35-40 cm/s), a fim de facilitar a detecção de fluxos de baixa velocidade, como em pequenas fenestrações ou defeitos de menor dimensão.
A maioria das projeções padrão é obtida ao nível do esôfago médio, incluindo:
Visão de quatro câmaras (0°-30°): permite a avaliação das bordas posterior e das valvas atrioventriculares;
Visão da via de entrada e saída ou eixo curto da valva aórtica (45°-60°): evidencia as bordas posterior e aórtica (anterossuperior);
Visão bicaval (90°-120°): permite a análise das bordas posterossuperior (VCS) e posteroinferior (VCI).
A rotação no sentido horário da sonda, a partir da visão em eixo curto da valva aórtica (45°-60°), possibilita a visualização das veias pulmonares direitas. A retração da sonda para o esôfago alto, com varredura angular progressiva a partir de 0°, permite melhor avaliação da porção superior do septo.
Na visão bicaval a 120°, nos casos de CIA localizada superiormente, é possível visualizar a borda posterossuperior. A rotação horária adicional permite identificar a drenagem das veias pulmonares direitas, auxiliando na diferenciação entre defeito do seio venoso superior e CIA do tipo
Quando a borda posteroinferior não é adequadamente visualizada na visão bicaval, manobras como retroflexão da sonda ou redução gradual do ângulo para cerca de 60° podem trazer a VCI ao campo de imagem. Essa borda é frequentemente a mais difícil de delinear ao ETE, mas sua avaliação é essencial, uma vez que sua deficiência, observada em aproximadamente 3,3% dos casos, está associada a maior risco de disfunção do DOS. Ainda assim, em casos selecionados, o fechamento percutâneo pode ser realizado com ajustes técnicos apropriados.
A posição transgástrica profunda também pode ser utilizada para obtenção de uma visão bicaval sagital. Inicialmente, identifica-se a via de entrada do VD a 90°, com posterior aumento do ângulo para 100°-120° e leve rotação horária da sonda.
O SIA apresenta anatomia complexa e 3D, e o ETE 3D fornece informações anatômicas adicionais relevantes. Essa modalidade permite a obtenção de visões frontais (
Além disso, o ETE 3D permite caracterizar, em tempo real, a forma do defeito (especialmente em casos elípticos ou múltiplos) e medir suas dimensões mínima e máxima ao longo do ciclo cardíaco. Também possibilita a visualização direta do DOS após o implante, bem como a avaliação imediata de seu posicionamento e de eventuais complicações.
A técnica permite ainda aquisição biplanar ou triplanar, com exibição simultânea de planos ortogonais (por exemplo, eixo curto da valva aórtica e visão bicaval), com alta resolução temporal, sendo particularmente útil na orientação de procedimentos transcateter (
A aquisição volumétrica 3D é realizada a partir de projeções 2D padrão, como a visão em eixo curto da aorta ou a visão bicaval. Antes da aquisição 3D, é fundamental otimizar a imagem 2D. O ajuste adequado do ganho é essencial para evitar artefatos que possam simular falsamente defeitos múltiplos, os quais não podem ser corrigidos no pós-processamento.
O ETE 3D oferece diferentes modos de aquisição, com destaque para o modo em tempo real (ângulo estreito) e o modo zoom de setor amplo.
De acordo com a convenção anatômica, na visão frontal (
Na perspectiva do AE, a imagem 3D é invertida ao longo do eixo superior-inferior. Nessa configuração, a VPSD, adjacente à VCS, posiciona-se superiormente (aproximadamente às 1 hora), a raiz aórtica ocupa a região anterossuperior à esquerda e a valva mitral situa-se na porção anteroinferior (
Essas orientações devem ser utilizadas como referência inicial para a interpretação sistemática das imagens.
Variáveis morfológicas podem dificultar o fechamento transcateter da CIA do tipo
CIA de grande dimensão: diâmetro > 30 mm;
CIAs múltiplas ou SIA multifenestrado: múltiplas fenestrações estão presentes em aproximadamente 2,7% dos casos e frequentemente se associam a aneurisma do SIA.
Aneurisma do SIA: pode comprometer a estabilidade e o posicionamento do DOS, influenciando sua seleção;
Bordas deficientes ou não firmes (finas e redundantes): podem prejudicar a adequada ancoragem do dispositivo.
Essas variações anatômicas podem favorecer o uso de dispositivos específicos para múltiplas fenestrações ou, em alguns casos, exigir a implantação de mais de um DOS. Defeitos com dimensões superiores aos dispositivos disponíveis podem demandar abordagem cirúrgica.
Adicionalmente, recomenda-se a mensuração do comprimento do SIA (
Diversos DOS estão disponíveis para o fechamento percutâneo transcateter da CIA do tipo
Os dispositivos não autocentrantes, desenvolvidos especialmente para SIAs multifenestrados, são constituídos por dois discos de mesmo diâmetro conectados por uma cintura delgada, posicionada no defeito central. Nessa configuração, o tamanho dos discos, dispostos em ambos os lados do septo, maximiza a cobertura das múltiplas fenestrações. Nesses casos, a CIA central é a principal referência para o dimensionamento, sendo o diâmetro do disco o parâmetro mais relevante (
O ecocardiograma fornece informações essenciais em todas as etapas do procedimento, incluindo a seleção de pacientes, a escolha do DOS, a orientação intraprocedimento, o monitoramento de complicações e a avaliação dos resultados.
Um passo fundamental durante o procedimento é a mensuração da CIA. Essa avaliação é realizada por ecocardiograma, conforme descrito anteriormente, e complementada por angiografia com o uso de balão medidor.
A mensuração com balão baseia-se no conceito de diâmetro estirado, no qual o diâmetro da CIA medido previamente ao ETE é inferior ao diâmetro obtido após a distensão com o balão. Embora o ETE seja essencial para a avaliação das bordas, ele não permite determinar com precisão sua composição estrutural. O balão medidor é, portanto, fundamental para expandir as bordas septais até o ponto em que apresentam resistência adequada para ancoragem do dispositivo. Essa medida define o tamanho mínimo necessário do DOS para adequada fixação.
A mensuração do diâmetro estirado é realizada por meio da técnica de interrupção de fluxo (
O balão selecionado deve ter diâmetro superior ao inicialmente estimado, a fim de permitir adequada distensão do septo. Em geral, observa-se aumento de aproximadamente 30%-35% em relação à medida inicial. A insuflação não deve ultrapassar o ponto de interrupção do fluxo nem o volume máximo do balão, para evitar distensão excessiva do defeito. A presença de cintura sem interrupção do fluxo pode indicar a existência de múltiplas comunicações na fossa oval.
Após a determinação do diâmetro do defeito, o tamanho do DOS pode ser selecionado de acordo com diferentes critérios: diâmetro igual ao defeito, uma unidade maior, diâmetro estirado acrescido de 0-2 mm ou, em casos de bordas espessas e firmes, 20%-30% maior que a medida obtida no ETE.
Passo a passo para guiar o fechamento transcateter da CIA do tipo
Inicialmente, o ETE deve ser utilizado para avaliar a CIA quanto à morfologia, à localização e às características das bordas;
O acesso venoso é, em geral, obtido pela VCI, visualizada na incidência bicaval. Nessa etapa, o fio-guia é direcionado superiormente em direção ao SIA, com o objetivo de atravessar o defeito e alcançar o AE. O trajeto do fio deve ser claramente identificado no AD, a fim de evitar sua entrada no apêndice do AD, estrutura adjacente à VCS e potencial local de perfuração atrial. Também é importante verificar a presença de rede de Chiari, devido ao risco de emaranhamento do fio; por essa razão, manobras complexas no AD devem ser evitadas;
Após isso, o fio-guia é avançado até atravessar o SIA (Figura 4A);
Uma vez no AE, o fio é direcionado posteriormente até a veia pulmonar superior esquerda (VPSE), estrutura considerada segura para sua estabilização. O ETE confirma o posicionamento adequado do fio na VPSE e afasta sua passagem pelo apêndice do AE (AAE), estrutura trabeculada, de parede fina e com risco de perfuração (Figura 4, Painel B);
Em seguida, avança-se o balão medidor;
O balão deve ser insuflado com o centro alinhado ao defeito. A confirmação da técnica
Seleciona-se o DOS;
O balão deve ser retirado somente depois que o DOS escolhido estiver devidamente preparado para o implante;
Na sequência, o fio-guia e a bainha de liberação são avançados através do SIA até a posição ideal, geralmente no corpo do AE ou na VPSE, com confirmação pelo ETE;
Retiram-se, então, o dilatador e o fio-guia, mantendo-se a bainha posicionada no AE. Em seguida, o DOS é avançado pela bainha;
Posteriormente, a bainha de introdução é reposicionada no corpo do AE, e o disco atrial esquerdo é implantado sob orientação ecocardiográfica, assegurando que o dispositivo permaneça afastado do AAE, da valva mitral e da parede livre atrial. O disco do AE é então tracionado até posicionar-se junto ao SIA, ao nível do defeito, enquanto a cintura de conexão é liberada com tração contínua em direção ao AD;
Por fim, o disco atrial direito é implantado na face direita do SIA (Figura 4, Painel D);
Quando se utiliza um DOS do tipo Amplatzer, pode-se realizar o teste de tração, monitorado por ecocardiograma e fluoroscopia, para confirmação da estabilidade do dispositivo;
Após confirmar o posicionamento e a estabilidade, o DOS é liberado.
No caso dos dispositivos não autocentrantes, o procedimento segue os mesmos princípios gerais do fechamento das CIAs usuais, com a diferença de que sua seleção é guiada principalmente pelo ecocardiograma. Nessa situação, o uso do balão não é necessariamente obrigatório, uma vez que o selamento dos orifícios não depende da cintura do dispositivo, mas de seus discos. A relação entre o diâmetro do DOS e o diâmetro do defeito deve ser superior a 2:1, e o diâmetro do dispositivo selecionado não deve ultrapassar 90% do comprimento septal medido.
Nesses casos, o disco atrial esquerdo é inicialmente formado no corpo do AE, com base na orientação fluoroscópica e ecocardiográfica (Figura 4F). Uma vez formado, o ETE é empregado para guiar seu posicionamento contra a face atrial esquerda do SIA. O disco do AE é mantido apoiado sobre o septo enquanto o cateter de liberação é tracionado em direção ao AD, permitindo a formação do disco atrial direito (
Nos casos de CIA multifenestrada, o ETE 2D, e especialmente o ETE 3D, deve ser utilizado para medir a distância entre o centro do defeito principal e o defeito mais distante, correspondente ao raio. Esse valor é então multiplicado por 2 para obtenção do diâmetro necessário do dispositivo. Para verificar se o DOS selecionado não interferirá com estruturas adjacentes, deve-se:
Medir do centro do defeito central à raiz aórtica;
Medir do centro do defeito central à borda da VCS;
Se o tamanho desejado do DOS exceder o tamanho permitido com segurança, o dispositivo não deve ser implantado.
A avaliação por ETE 2D e 3D do DOS, do SIA e das estruturas adjacentes deve ser realizada em múltiplas janelas antes da liberação do dispositivo, permitindo sua recaptura e reposicionamento, se necessário.
Deve-se confirmar o adequado posicionamento do DOS, bem como a presença de tecido septal interposto entre os discos, evidenciada por discreta separação dos discos na visualização em perfil. O dispositivo e suas bordas devem ser cuidadosamente avaliados com Doppler colorido para detecção de
Pequenos
Essa tensão e o fluxo residual tendem a desaparecer após a liberação do DOS do cabo de liberação. No entanto, o operador deve assegurar que o vazamento residual não decorra de subdimensionamento do dispositivo ou de seu deslizamento do AE para o AD, especialmente na presença de borda retroaórtica deficiente.
Interferências com as veias pulmonares, o seio coronariano, a função das valvas atrioventriculares e possível deformação da raiz aórtica devem ser cuidadosamente avaliadas e excluídas antes da liberação do dispositivo. Após a liberação do DOS, todas essas avaliações devem ser repetidas de forma sistemática.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.