abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2318-8219 2675-312X Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) 02204 10.36660/abcimg.20260010i Case Report Giant Atrial Myxoma in a Pregnant Patient: A Case Report 0000-0002-6359-2678 Barbosa Roberto Ramos 1 Research conception and design Data analysis and interpretation Manuscript writing Critical review of the manuscript for important intellectual content Conception and design of the research analysis and interpretation of the data writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-7154-7826 Prando Caio Badiani 1 Research conception and design Data acquisition Manuscript writing Conception and design of the research acquisition of data writing of the manuscript 0000-0002-4776-0811 Bianchini Victor Macedo 1 Data acquisition Manuscript writing acquisition of data writing of the manuscript 0000-0002-0978-3377 Barros Lucas Crespo de 1 Research conception and design Data analysis and interpretation Critical review of the manuscript for important intellectual content Conception and design of the research analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-0490-3456 Paganini Larissa Novaes 1 Data acquisition Data analysis and interpretation acquisition of data analysis and interpretation of the data 0009-0003-8927-2298 Barros Gracielly 1 Data acquisition Data analysis and interpretation acquisition of data analysis and interpretation of the data 0009-0002-2607-4836 Dadalt Darlan 1 Data acquisition Data analysis and interpretation acquisition of data analysis and interpretation of the data 0009-0008-3923-8856 Guedes Sergio Luis Santos 1 Data acquisition acquisition of data 0009-0002-8097-4368 Costa Vinicius Eduardo Araújo 1 Data acquisition acquisition of data 0009-0005-6393-6206 Tito Marcus Gustavo 1 Data acquisition acquisition of data 0000-0003-3228-1989 Nery Tiago Bernardo 1 Data acquisition acquisition of data 0000-0001-5093-8329 Angeli Marcio Vinicius de Nardi de 1 Data acquisition acquisition of data 0009-0009-7168-823X Viana Maria Eduarda Vichi Gomes 1 Data acquisition acquisition of data 0009-0004-2936-047X Roncato Mariana Oliveira 1 Data acquisition acquisition of data 0009-0008-0084-0380 Auad João Paulo Moulin 1 Data acquisition Data analysis and interpretation acquisition of data analysis and interpretation of the data 0009-0007-7465-9413 Oliveira Guilherme Freitas Fernandes de 1 0000-0001-7219-405X Serpa Renato Giestas 1 acquisition of data 0000-0002-0795-7740 Calil Osmar Araujo 1 acquisition of data 0000-0002-1092-8190 Barbosa Luiz Fernando Machado 1 Data analysis and interpretation Critical review of the manuscript for important intellectual content analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Vitória ES Brazil Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES – Brazil Roberto Ramos Barbosa • Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Rua Dr. João dos Santos Neves, 143. Postal code 29010-430. Vila Rubim, Vitória, ES – Brazil E-mail: roberto.cardio@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Maria Otto

 22 06 2026 2026 39 2 e20260010 09 02 2026 29 03 2026 29 04 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Myxoma Heart Failure Thoracic Surgery Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Introduction

Atrial myxoma is the most prevalent primary heart tumor.1,2 Clinical manifestations of myxomas are usually nonspecific, and they may present with dyspnea, fatigue, reduced functional capacity, edema, and, eventually, cerebral embolic events with focal neurological deficits.3 Although they are classified as benign neoplasms, most commonly located in the left atrium, they can cause obstruction of intracardiac blood flow and, when friable, systemic embolism with consequent tissue ischemia.2,4

In spite of higher prevalence in women (65%), diagnosis during pregnancy is considered uncommon, with greater challenges in treatment and an increased risk of fetal death.5 We report the case of a pregnant patient with a complication of atrial myxoma that manifested during labor.

Case report

A 28-year-old primigravida female patient, who was previously healthy, received low-risk prenatal care in the obstetrics department of a tertiary hospital. Her blood pressure was normal at all appointments, and she used multivitamins and calcium supplements. At the end of the third trimester of pregnancy, she began to report a progressive increase in dyspnea and orthopnea, associated with lower limb edema, without relieving factors.

At gestational age consistent with 37 weeks and 2 days, she was admitted to a routine-risk maternity ward linked to a tertiary hospital, reporting worsening of the symptoms mentioned during prenatal care. Fetal vitality assessment was performed using cardiotocography, which showed signs indicative of fetal compromise, mainly due to fetal bradycardia. The patient was referred to the surgical center for a cesarean section, which proceeded without complications, except for a persistent cough throughout the surgery and bleeding in multiple tissue planes, requiring intraoperative administration of tranexamic acid.

Five hours after the procedure, she developed a seizure of unclear etiology, associated with oliguria and progressive dyspnea, requiring orotracheal intubation due to decreased level of consciousness. She also presented significant periorbital and lower limb edema. On the same day, she was referred to a secondary care hospital due to the unavailability of resources for adequate diagnosis and management at the maternity ward. The electrocardiograms performed did not show any noteworthy alterations. Transthoracic echocardiography identified the presence of a large mass in the left atrium, associated with right heart chamber overload, diffuse right ventricular hypokinesia, and pulmonary hypertension, with estimated pulmonary artery systolic pressure (PASP) of 91 mmHg. The patient was subsequently referred to a tertiary cardiology referral center and cardiac surgery due to suspected mechanical obstruction of blood flow through the mitral valve.

Following successful extubation, she underwent a new transthoracic echocardiogram, which revealed significant left atrial dilation (linear measurement of 47 mm, indexed volume of 62.2 mL/m2), with the presence of a large mobile mass in the left atrium, which projected into the mitral valve opening during diastole (Figure 1), associated with increased right ventricular dimensions (diastolic diameter of 45 mm), moderate systolic dysfunction, estimated PASP of 100 mmHg and borderline left ventricular systolic function (ejection fraction of 57%, using Simpson's method).

Transthoracic echocardiography in apical 4-chamber view. (A) Image suggestive of a mass in the left atrium (white arrow); (B) Image of the same mass projecting into the mitral valve orifice during diastole and occupying the left ventricle (blue arrow). LA: left atrium; LV: left ventricle; RA: right atrium; RV: right ventricle.

During hospitalization, the patient underwent surgical resection of the mobile mass identified on echocardiography. Through sternotomy and using cardiopulmonary bypass, a left atriotomy was performed with resection of the interatrial septum and identification of a 10-centimeter atrial myxoma (Figure 2) firmly adherent to the ostia of the right pulmonary veins, with a friable texture, which was resected with the right pulmonary vein and part of the left atrial wall. For complete resection, a right atriotomy with atrial septotomy was also necessary due to the extensive adherence of the myxoma. It was necessary to perform reconstruction of the interatrial septum, the left atrial wall, and the pulmonary veins, using a bovine pericardial patch. The procedure was completed without complications, and the surgical specimen was sent for histopathological analysis, which identified a myxoma measuring 10.0 × 8.6 × 3.3 cm and weighing 54 g, without associated malignant processes.

Surgical specimen of the atrial myxoma (yellow arrow).

Before hospital discharge, a postoperative follow-up transthoracic echocardiogram was performed, showing a significant reduction in PASP to 46 mmHg and preserved systolic and diastolic function in both ventricles. The patient was discharged from the hospital on the fourth postoperative day and remained asymptomatic during routine follow-up at the unit's outpatient clinic.

 Discussion

Although the clinical picture is considered nonspecific, the symptoms of left atrial myxoma vary according to location, size, and mobility.6,7 In the reported case, the prolapse of the mass through the mitral valve orifice obstructed the left ventricular inflow tract and pulmonary venous return, raising filling pressures and triggering symptoms of cough and dyspnea, followed by acute pulmonary edema. An oligosymptomatic clinical course was likely misinterpreted as normal progression of pregnancy, with symptom exacerbation at the end of gestation and further worsening during and immediately after surgery.

The most commonly indicated treatment for clinically significant atrial myxomas is complete surgical resection, which presents excellent clinical outcomes and a low incidence of tumor recurrence, especially when accompanied by periodic echocardiographic monitoring.3,8,9 Various surgical techniques for left atrial myxoma resection, in addition to median sternotomy, have been described and are considered in different services, such as minimally invasive video-assisted surgery via minithoracotomy and right anterolateral minithoracotomy.8 However, in addition to being indicated in individualized situations, they require a higher level of specialization and availability of specific resources.

In order to ensure a complete surgical approach and better results, intraoperative transesophageal echocardiography is recommended, given that the main goals of surgery also include prevention of tumor recurrence. Risk factors associated with recurrence include incomplete resection, intracardiac implantation, embolization, and intraoperative displacement of tumor material. For this reason, a clear and comprehensive operative field should be considered, in addition to intraoperative echocardiography to confirm the absence of tumor residues.8

Pregnancy is a condition in which several modifications occur in the maternal organism in order to ensure optimal fetal development, such as increased cardiac output, increased blood volume, and reduced peripheral vascular resistance.10 Therefore, it is reasonable to consider whether the adaptations mentioned, especially maternal hypervolemia, may have contributed to our patient's clinical presentation. The hemodynamic changes at the end of pregnancy were added to those of the surgical trauma, culminating in a severe case of acute pulmonary edema, which required orotracheal intubation and initiated the urgent investigation of the cardiovascular abnormality.

We report a rare case of giant atrial myxoma in a pregnant patient, which manifested with typical symptoms of cardiac congestion and acute worsening after cesarean delivery, with a high risk of mortality. This highlights the importance of clinical reasoning and suspicion of possible differential diagnoses, especially given that, from an epidemiological perspective, atrial myxoma is rare during pregnancy, which can hinder diagnosis and delay appropriate treatment.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study received approval from the Ethics Committee of the Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), under protocol number CAAE 93811125.0.0000.5065, opinion number 8.000.875. All procedures involved in this study were conducted in accordance with the 1975 Declaration of Helsinki, updated in 2013.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

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Ramcharan P Katwaroo A Maharaj M Seecheran V Lalchansingh D Seecheran R Giant Right Atrial Myxoma Presenting with Right Heart Failure J Investig Med High Impact Case Rep 2025 13 23247096251329706 23247096251329706 10.1177/23247096251329706 3 Ramcharan P, Katwaroo A, Maharaj M, Seecheran V, Lalchansingh D, Seecheran R, et al. Giant Right Atrial Myxoma Presenting with Right Heart Failure. J Investig Med High Impact Case Rep. 2025;13:23247096251329706. doi: 10.1177/23247096251329706. Marta L Peres M Alves M Silva GF Giant Left Atrial Myxoma Presenting as Acute Myocardial Infarction Rev Port Cardiol 2012 31 12 815 9 10.1016/j.repc.2012.04.013 4 Marta L, Peres M, Alves M, Silva GF. Giant Left Atrial Myxoma Presenting as Acute Myocardial Infarction. Rev Port Cardiol. 2012;31(12):815-9. doi: 10.1016/j.repc.2012.04.013. John AS Connolly HM Schaff HV Klarich K Management of Cardiac Myxoma during Pregnancy: A Case Series and Review of the Literature Int J Cardiol 2012 155 2 177 180 10.1016/j.ijcard.2011.05.069 5 John AS, Connolly HM, Schaff HV, Klarich K. Management of Cardiac Myxoma during Pregnancy: A Case Series and Review of the Literature. Int J Cardiol. 2012;155(2):177-80. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.05.069. Xue XS Liang JY Bao SJ Ma HF Zhan B Liu Y Cardiac Myxoma: A Report of Two Cases and Review of the Literature Radiol Case Rep 2025 21 1 407 413 10.1016/j.radcr.2025.09.085 6 Xue XS, Liang JY, Bao SJ, Ma HF, Zhan B, Liu Y. Cardiac Myxoma: A Report of Two Cases and Review of the Literature. Radiol Case Rep. 2025;21(1):407-13. doi: 10.1016/j.radcr.2025.09.085. Okongwu CC Olaofe OO Cardiac Myxoma: A Comprehensive Review J Cardiothorac Surg 2025 20 1 151 151 10.1186/s13019-024-03333-2 7 Okongwu CC, Olaofe OO. Cardiac Myxoma: A Comprehensive Review. 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Avila WS Alexandre ERG Castro ML Lucena AJG Marques-Santos C Freire CMV Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020 Arq Bras Cardiol 2020 114 5 849 942 10.36660/abc.20200406 10 Avila WS, Alexandre ERG, Castro ML, Lucena AJG, Marques-Santos C, Freire CMV, et al. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):849-942. doi: 10.36660/abc.20200406. 10.36660/abcimg.20260010 Relato de Caso Mixoma Atrial Gigante em Gestante: Relato de Caso 0000-0002-6359-2678 Barbosa Roberto Ramos 1 Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-7154-7826 Prando Caio Badiani 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados redação do manuscrito 0000-0002-4776-0811 Bianchini Victor Macedo 1 Obtenção de dados redação do manuscrito 0000-0002-0978-3377 Barros Lucas Crespo de 1 Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-0490-3456 Paganini Larissa Novaes 1 Obtenção de dados análise e interpretação dos dados 0009-0003-8927-229 Barros Gracielly 1 Obtenção de dados análise e interpretação dos dados 0009-0002-2607-4836 Dadalt Darlan 1 Obtenção de dados análise e interpretação dos dados 0009-0008-3923-8856 Guedes Sergio Luis Santos 1 Obtenção de dados 0009-0002-8097-4368 Costa Vinicius Eduardo Araújo 1 Obtenção de dados 0009-0005-6393-6206 Tito Marcus Gustavo 1 Obtenção de dados 0000-0003-3228-1989 Nery Tiago Bernardo 1 Obtenção de dados 0000-0001-5093-8329 Angeli Marcio Vinicius de Nardi de 1 Obtenção de dados 0009-0009-7168-823X Viana Maria Eduarda Vichi Gomes 1 Obtenção de dados 0009-0004-2936-047X Roncato Mariana Oliveira 1 Obtenção de dados 0009-0008-0084-0380 Auad João Paulo Moulin 1 Obtenção de dados análise e interpretação dos dados 009-0007-7465-9413 Oliveira Guilherme Freitas Fernandes de 1 0000-0001-7219-405X Serpa Renato Giestas 1 Obtenção de dados 0000-0002-0795-7740 Calil Osmar Araujo 1 Obtenção de dados 0000-0002-1092-8190 Barbosa Luiz Fernando Machado 1 análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Vitória ES Brasil Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES – Brasil Roberto Ramos Barbosa • Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Rua Dr. João dos Santos Neves, 143. CEP: 29010-430. Vila Rubim, Vitória, ES – Brasil E-mail: roberto.cardio@gmail.com

Declaro não haver conflitos de interesse pertinentes.

Maria Otto

 Palavras-chave Mixoma Insuficiência Cardíaca Cirurgia Torácica Fontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

Entre os tumores primários do coração, o mixoma atrial é o mais prevalente na população.1,2 A manifestação clínica dos mixomas costuma ser inespecífica, podendo apresentar dispneia, fadiga, redução da capacidade funcional, edema e, eventualmente, embolizações cerebrais com déficits neurológicos focais.3 Embora sejam neoplasias benignas, tendo como localização mais comum o átrio esquerdo, podem causar obstrução ao fluxo sanguíneo intracardíaco e, quando friáveis, embolizações sistêmicas com consequente isquemia tecidual.2,4

Apesar da maior prevalência em mulheres (65%), seu diagnóstico durante a gestação é considerado incomum, com maiores desafios no tratamento e risco aumentado de óbito fetal.5 Relatamos a seguir uma complicação referente a um mixoma atrial em uma gestante, que se manifestou durante o trabalho de parto.

Relato de caso

Paciente de 28 anos, do sexo feminino, primigesta, previamente hígida, fazia acompanhamento em pré-natal de baixo risco no setor de obstetrícia de um hospital terciário, normotensa em todas as consultas, em uso de polivitamínicos e suplemento de cálcio. Ao final do terceiro trimestre da gestação, passou a relatar aumento progressivo de dispneia e ortopneia, associadas a edema de membros inferiores, sem fatores de melhora.

Com idade gestacional compatível com 37 semanas e 2 dias, deu entrada em maternidade de risco habitual vinculada a hospital terciário alegando piora dos sintomas citados durante o pré-natal. Realizou-se uma avaliação da vitalidade fetal por meio da cardiotocografia que apresentou sinais indicativos de interrupção da gestação, principalmente por bradicardia fetal. A paciente foi encaminhada ao centro cirúrgico para a realização de cesariana que transcorreu sem intercorrências, exceto por uma tosse persistente durante toda a cirurgia e sangramento aumentado em todos os planos, com necessidade de administração de ácido tranexâmico intraoperatório.

Cinco horas após o procedimento, evoluiu com quadro convulsivo sem etiologia esclarecida, associado a oligúria e dispneia progressiva, necessitando de intubação orotraqueal por rebaixamento do nível de consciência. Apresentou também importante edema periorbitário e em membros inferiores. No mesmo dia, foi encaminhada a hospital de atenção secundária por indisponibilidade de recursos para diagnóstico e manejo adequados na maternidade. Os eletrocardiogramas realizados não mostraram alterações dignas de nota. Ecocardiograma transtorácico identificou a presença de uma grande massa em átrio esquerdo, associada a sobrecarga de cavidades direitas, hipocinesia difusa de ventrículo direito e hipertensão pulmonar, com pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) estimada de 91 mmHg. Em seguida, a paciente foi encaminhada a hospital terciário de referência em cardiologia e cirurgia cardíaca pela suspeita de obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo pela valva mitral.

Após extubação bem-sucedida, foi submetida a novo ecocardiograma transtorácico, o qual revelou uma dilatação importante do átrio esquerdo (medida linear de 47 mm, volume indexado de 62,2 mL/m2) com a presença de volumosa massa móvel em seu interior, que se projetava na abertura da valva mitral durante a diástole (Figura 1), associada a aumento de dimensões do ventrículo direito (diâmetro diastólico de 45 mm) e disfunção sistólica moderada, PSAP estimada em 100 mmHg e função sistólica de ventrículo esquerdo limítrofe (fração de ejeção pelo método de Simpson de 57%).

Ecocardiografia transtorácica em janela apical de 4 câmaras. A) Imagem sugestiva de massa no átrio esquerdo (seta branca); B) Imagem da mesma massa se projetando no orifício da valva mitral durante a diástole e ocupando o ventrículo esquerdo (seta azul). AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Durante a internação, foi submetida a ressecção cirúrgica da massa móvel identificada na ecocardiografia. Através de esternotomia e utilização de circulação extracorpórea, realizou-se uma atriotomia esquerda com ressecção do septo interatrial e identificação de um mixoma atrial de 10 centímetros (Figura 2) fortemente aderido aos óstios das veias pulmonares direitas, de textura friável, que foi ressecado junto à veia pulmonar direita e parte da parede atrial esquerda. Para ressecção completa, foi necessária também atriotomia direita com atriosseptotomia, devido à ampla aderência do mixoma. Foi necessária reconstrução do septo interatrial e da parede atrial esquerda junto com as veias pulmonares, utilizando patch de pericárdio bovino. O procedimento foi finalizado sem intercorrências e a peça cirúrgica enviada para estudo histopatológico, que após análise identificou um mixoma de 10,0 × 8,6 × 3,3 cm e 54 g, sem processos malignos associados.

Peça cirúrgica do mixoma atrial (seta amarela).

Após a cirurgia, foi realizado novo ecocardiograma transtorácico de controle antes da alta hospitalar, que evidenciou redução significativa da PSAP para 46 mmHg e preservação das funções sistólica e diastólica de ambos os ventrículos. A paciente recebeu alta da internação no quarto dia de pós-operatório e persistiu assintomática em acompanhamento de rotina no ambulatório da unidade.

 Discussão

Apesar de apresentarem um quadro clínico considerado inespecífico, as manifestações sintomáticas dos mixomas atriais esquerdos variam de acordo com sua localização, tamanho e mobilidade.6,7 No caso da paciente relatada, o prolapso da massa pelo orifício da valva mitral obstruía a via de entrada do ventrículo esquerdo e o retorno venoso pulmonar, elevando as pressões de enchimento e desencadeando sintomas de tosse e dispneia, seguidos de edema pulmonar agudo. Provavelmente, um quadro oligossintomático foi confundido com a própria evolução da gestação, com exacerbação dos sintomas no final da gestação e a agudização mais severa que se manifestou no intraoperatório e pós-operatório imediato.

O tratamento majoritariamente considerado para os mixomas atriais com repercussão clínica é a ressecção cirúrgica completa, que apresenta excelente desfecho clínico e baixa incidência de recorrência do tumor, especialmente quando acompanhada de monitoramento ecocardiográfico periódico.3,8,9 Técnicas operatórias diversas para a ressecção do mixoma atrial esquerdo, além da esternotomia mediana, já foram descritas e são consideradas em diferentes serviços, como a cirurgia videoassistida minimamente invasiva via minitoracotomia e a minitoracotomia anterolateral direita.8 Porém, além de serem indicadas em situações individualizadas, requerem maior nível de especialização e disponibilidade de recursos específicos.

A fim de garantir uma abordagem cirúrgica completa e melhores resultados, recomenda-se a realização intraoperatória de ecocardiograma transesofágico, visto que os principais objetivos da cirurgia também incluem a prevenção da recorrência do tumor. São fatores de risco associados à recorrência: ressecção incompleta, implantação intracardíaca, embolização e o deslocamento intraoperatório do material tumoral. Por este motivo, uma visão clara e enriquecida do campo deve ser considerada, além de ecocardiografia intraoperatória para confirmar a inexistência de resíduos tumorais.8

Cabe ressaltar que a gestação é uma condição em que ocorrem diversas modificações no organismo materno a fim de suprir o feto e providenciar seu melhor desenvolvimento, como aumento do débito cardíaco, aumento da volemia e redução da resistência vascular periférica.10 Logo, vale questionar se as adaptações citadas, em especial a hipervolemia materna, podem ter contribuído para a expressão sintomatológica da nossa paciente. As alterações hemodinâmicas do final da gravidez se somaram às do trauma cirúrgico, culminando no quadro grave de edema agudo de pulmão, que exigiu intubação orotraqueal e iniciou a investigação urgente da alteração cardiovascular.

Relatamos um caso raro de mixoma atrial gigante em gestante, que se manifestou com sintomas típicos de congestão cardíaca e agravamento agudo após parto cesáreo, com elevado risco de óbito. Destaca-se a importância do raciocínio clínico e da suspeição de possíveis diagnósticos diferenciais, especialmente pelo fato de que, epidemiologicamente, a presença de mixoma é rara em gestantes, o que pode dificultar o diagnóstico e atrasar o tratamento adequado.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, sob o número de protocolo CAAE 93811125.0.0000.5065, parecer 8.000.875. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.