A estenose aórtica degenerativa é a valvopatia mais prevalente em idosos e é frequentemente associada a elevada mortalidade quando não tratada.^1,2 O tratamento padrão é a substituição valvar cirúrgica; contudo, em pacientes idosos e com comorbidades significativas, o risco cirúrgico é alto.^1,2 Em casos assim, o implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) se mostra uma alternativa segura e eficaz,^1–3 mas esse procedimento pode desencadear complicações mecânicas imediatas — como disfunção protética aguda —, que, apesar de serem raras, são potencialmente fatais.^1–4 Recentemente, foram descritos casos de mau funcionamento instantâneo de prótese Navitor^®, possivelmente associados a defeitos de fabricação ou interação anatômica adversa.⁵

O presente relato descreve um caso de disfunção de prótese autoexpansível (Navitor^®), corrigida com sucesso por meio de uma estratégia emergencial de TAV-in-TAV com prótese balão-expansível (Myval^®).

Paciente do sexo feminino, 82 anos, com estenose aórtica grave sintomática (classe funcional III NYHA), disfunção renal crônica (TFG estimada em 28 ml/min/1,73 m²) e pneumopatia crônica restritiva. O escore STS indicava alto risco para cirurgia aberta de troca valvar. Após discussão pelo Heart Team, decidiu-se por tratamento via TAVI.

As características estruturais da valva aórtica eram: área do anel valvar de 325 mm² e perímetro do anel valvar de 64 mm (Figura 1). O padrão estrutural simétrico assim como o grau e a distribuição de calcificações permitiram a seleção de uma prótese autoexpansível.

O procedimento foi realizado sob sedação e anestesia local, com acesso pela artéria femoral direita. Após valvoplastia com balão 18x40 mm, foi implantada prótese autoexpansível Navitor^® 25 mm (Abbott). A liberação ocorreu sem intercorrências, porém, logo após o implante, a angiografia apontou insuficiência aórtica severa. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório revelou insuficiência protética grave consequente de uma inversão do folheto coronariano direito da prótese (Figura 2). A paciente passou a apresentar instabilidade hemodinâmica importante, exigindo suporte inotrópico e controle avançado da via aérea.

Tentou-se corrigir a complicação pela manipulação do folheto invertido com cateteres Pigtail e Simon e com pós-dilatação por balão 20x40 mm, entretanto todas as intervenções foram ineficazes. Assim, optou-se pelo implante emergencial de uma segunda prótese valvar no interior da prótese disfuncionante (TAV-in-TAV). Como a origem da coronária esquerda era relativamente baixa (11 mm) e a junção sinotubular era relativamente estreita (24x25 mm), havia risco significativo de oclusão coronariana ou sequestro de seio coronariano caso fosse implantada uma nova prótese autoexpansível. Por isso, foi colocada uma prótese balão-expansível disponibilizada para aquela ocasião (Myval^® 21,5 mm — Meril) e, ao mesmo tempo, posicionou-se um stent farmacológico no tronco da coronária esquerda para proteção. O procedimento foi guiado simultaneamente por fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica, obtendo-se sucesso técnico, que foi evidenciado pela pronta correção da insuficiência valvar, pelo restabelecimento da estabilidade hemodinâmica e pela ausência de comprometimento da perfusão coronariana (Figura 2). O gradiente médio transprotético detectado após o procedimento foi de 6 mmHg, sem evidências de leak paravalvar.

A paciente permaneceu hemodinamicamente estável e recebeu alta hospitalar após quatro dias. Nos seguimentos de 30, 60 e 90 dias, a paciente se manteve em classe funcional I (NYHA), sem outras queixas.

O mau funcionamento agudo de uma prótese aórtica percutânea é uma complicação rara, normalmente associada ao congelamento de um dos folhetos da prótese, e que pode ser corrigido pela manipulação do folheto disfuncionante com cateteres.⁴ Todavia, a disfunção protética relatada no presente caso deveu-se à inversão de um dos folhetos da prótese recém-implantada, que não respondeu à sua manipulação. Na literatura internacional, foi encontrado apenas um caso semelhante, em que os autores atribuíram a complicação a condições anatômicas desfavoráveis, levando a uma subexpansão assimétrica da prótese e falha de folheto. A intercorrência também foi tratada com sucesso pelo implante de uma segunda prótese balão-expansível dentro da prótese inicial.⁵

O mau funcionamento agudo de próteses transcateter não deve ser atribuído exclusivamente a possíveis defeitos do dispositivo ou falhas no preparo e manuseio do sistema de liberação.^1,5 Fatores anatômicos do paciente exercem papel determinante no desempenho imediato e na adequada expansão e coaptação dos folhetos, especialmente em válvulas autoexpansíveis. Além disso, anéis valvares elípticos ou marcadamente assimétricos, calcificação intensa e heterogênea, protrusão de cálcio para o trato de saída do ventrículo esquerdo ou para os seios de Valsalva e distribuição irregular das forças radiais ao longo do anel podem comprometer o correto assentamento da prótese. Essas condições favorecem má expansão, malposição, distorção estrutural do stent e disfunção valvar imediata, situações que não ocorreram no caso apresentado. Tais aspectos reforçam a importância de uma avaliação tomográfica minuciosa antes do procedimento — com análise tridimensional detalhada da geometria do anel e do padrão de calcificação — e a necessidade de planejamento individualizado da estratégia de implante e da seleção do tipo de prótese, sobretudo em anatomias desafiadoras.^1,5 Por outro lado, o presente caso suscita discussão acerca do controle de qualidade e da rastreabilidade de próteses transcateter, visto que defeitos sutis de fabricação só podem ser identificados no momento do implante, conforme evidenciado também por relatos recentes.⁵

A literatura reforça que a reintervenção transcateter em válvulas previamente implantadas é uma alternativa segura e eficaz à reoperação cirúrgica, principalmente para pacientes de alto risco.^6–11 Entretanto, este relato demonstra a eficácia da estratégia TAV-in-TAV em casos agudos e reforça a importância do planejamento prévio completo do procedimento, tanto para direcionar a escolha emergencial de uma segunda prótese quanto para determinar as técnicas necessárias para evitar complicações adicionais, como uma oclusão coronariana aguda secundária ao segundo implante.¹²

A oclusão coronariana, particularmente do tronco da coronária esquerda, é uma das complicações mais temidas durante procedimentos de valve-in-valve (ViV) e TAV-in-TAV, especialmente em anatomias com seios de Valsalva pequenos, baixa altura de óstios coronarianos e folhetos protéticos com risco de deslocamento em direção às coronárias.¹² No presente caso, optou-se por uma estratégia de proteção coronariana profilática por meio do pré-posicionamento de stent no interior do tronco da coronária esquerda, mantendo-o montado e preparado para eventual liberação imediata em caso de comprometimento do fluxo coronariano após o implante da prótese ViV. Diante da preservação do fluxo adequado e da ausência de evidências angiográficas ou hemodinâmicas de obstrução coronariana após o implante da segunda prótese transcateter, não houve necessidade de realização da técnica de "chaminé", e o stent foi removido de forma segura ao final do procedimento. Essa abordagem ilustra uma estratégia escalonada e individualizada de proteção coronariana que permite mitigar riscos em anatomias potencialmente desfavoráveis, evitando intervenções adicionais desnecessárias quando não há comprometimento coronariano efetivo.^1,12

Apesar de a abordagem cirúrgica convencional ser uma alternativa viável para o tratamento de falhas de próteses transcateter, ela está associada a elevada morbimortalidade perioperatória, principalmente em pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico.^13–15 No caso apresentado, a idade avançada e as comorbidades da paciente tornaram a abordagem cirúrgica aberta uma estratégia de risco elevado. Diante disso, e considerando a experiência da equipe intervencionista, adotou-se uma abordagem transcateter emergencial. O procedimento de resgate resultou em recuperação hemodinâmica instantânea, evitando a necessidade de reoperação cirúrgica de alto risco.

No que tange à temática de implante transcateter ViV em biopróteses disfuncionantes, a literatura clássica descreve majoritariamente o uso de próteses balão-expansíveis da família Edwards SAPIEN, especialmente nas séries iniciais e nos registros multicêntricos que fundamentaram a viabilidade e a segurança da técnica. Por outro lado, há evidências crescentes de que o princípio do TAV-in-TAV pode ser aplicado com sucesso utilizando diferentes plataformas transcateter, desde que respeitados critérios anatômicos e técnicos adequados.¹⁶ No presente caso, diante de falha aguda e grave de uma prótese autoexpansível durante o implante, em um contexto de instabilidade hemodinâmica, a disponibilidade imediata de uma prótese balão-expansível Myval^® (Meril) permitiu a realização de um TAV-in-TAV de resgate, com restauração rápida da competência valvar e estabilização clínica da paciente. Esse desfecho reforça que, em cenários críticos, a pronta decisão terapêutica e a versatilidade na utilização de diferentes dispositivos transcateter podem ser determinantes para o sucesso do procedimento, ampliando a aplicabilidade do conceito de ViV para além dos dispositivos mais amplamente descritos na literatura, sobretudo quando a alternativa cirúrgica é proibitiva.

O resultado positivo do procedimento/da intervenção evidencia a importância do treinamento avançado da equipe multidisciplinar e da aplicação rigorosa dos princípios técnicos descritos nas diretrizes atuais e nas séries contemporâneas de TAV-in-TAV.^{1–4,13–15}

Este caso ilustra uma rara, porém crítica, disfunção imediata de prótese autoexpansível durante implante transcateter de valva aórtica, corrigida com sucesso por meio da técnica TAV-in-TAV com prótese balão-expansível. Com uma equipe experiente, planejamento anatômico prévio detalhado e disponibilidade de múltiplas opções de dispositivos, a estratégia pode representar uma alternativa terapêutica rápida, eficaz e potencialmente salvadora, especialmente em pacientes com alto risco cirúrgico.