Paciente do sexo feminino, 42 anos, com atendimentos prévios em serviço de emergência por desconforto precordial irradiado para dorso e sensação de desfalecimento. Em um desses episódios, observou-se elevação de troponina. Posteriormente, foi submetida à angiotomografia, que demonstrou artérias coronárias epicárdicas normais (Figura 1).

Figura 1

Apresentava cardiomiopatia hipertrófica (CMH) com espessura diastólica septal de 34 mm. O movimento anterior sistólico (MAS) da valva mitral estava ausente em repouso e em condição de jejum. Observou-se ventrículo esquerdo hiperdinâmico, fração de ejeção de 69% e strain global longitudinal de −13%. Os volumes atriais eram normais e as valvas competentes (Figura 1).

Em uso de propranolol, a paciente foi submetida ao ecocardiograma sob esforço (EE) em bicicleta na posição supina, método que permite a avaliação contínua da contratilidade miocárdica e das modificações do gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ao longo de todo o procedimento (Figura 2). O primeiro exame foi realizado pela manhã, em jejum. Em seguida, foi orientada a realizar almoço com 1000-1500 kcal, predominantemente composto por carboidratos. No mesmo dia, cerca de 30 min após a refeição, retornou para a realização de novo EE.

Figura 2

A carga inicial foi de 25 W, com incrementos de 25 W a cada 2 min. O exame foi interrompido com 75 W devido à exaustão e fadiga. A frequência cardíaca variou de 56 a 120 bpm, sem ocorrência de dor torácica, hipotensão ou arritmias (Tabela 1). Não havia sopro audível em repouso; entretanto, durante o EE, surgiu sopro sistólico ++/4 no bordo esternal esquerdo. Observou-se que os maiores gradientes na VSVE ocorreram na fase de recuperação, com frequência cardíaca inferior a 100 bpm.

Tabela 1

Variáveis	Repouso	Esforço (75 W)	Recuperação
Pressão arterial – jejum	100 × 80 mmHg	150 × 90 mmHg	120 × 80 mmHg
Pressão arterial – pós-prandial	100 × 70 mmHg	160 × 100 mmHg	100 × 80 mmHg
Frequência cardíaca – jejum	57 bpm	123 bpm	78 bpm
Frequência cardíaca – pós-prandial	68 bpm	120 bpm	80 bpm

Em jejum, o gradiente na VSVE foi de 8 mmHg em repouso, sem MAS. Durante o esforço em jejum, o gradiente atingiu 36 mmHg. Em condição pós-prandial, o MAS passou a ser identificado já em repouso, com gradiente basal de 16 mmHg e gradiente de 48 mmHg durante o esforço (Figura 3).

Figura 3

A CMH apresenta prevalência estimada de 1:200-1:500 na população, porém apenas uma parcela menor dos casos (10%-20%) é diagnosticada clinicamente. A apresentação clínica reflete variações de pré-carga e pós-carga, que influenciam a obstrução dinâmica e a sintomatologia. Manobras fisiológicas podem intensificar a obstrução dinâmica e o sopro cardíaco; contudo, a condição pós-prandial pode provocar acentuação relevante do gradiente na VSVE, tanto em repouso quanto durante o esforço, mesmo quando manobras adicionais não demonstram efeito significativo.^1-3

A repercussão hemodinâmica da CMH obstrutiva pode variar substancialmente em um mesmo paciente, mesmo sob tratamento farmacológico. A identificação de maior repercussão pode indicar necessidade de otimização terapêutica medicamentosa ou consideração de estratégias adicionais, como miomectomia septal, ablação septal (alcoolização ou radiofrequência) ou implante de marcapasso.⁴

Nos estudos que avaliam CMH durante o esforço, são frequentemente utilizados testes em esteira ou bicicleta na posição vertical, com mensuração do gradiente na VSVE após a interrupção do exercício. No presente caso, utilizou-se bicicleta supina, permitindo avaliação contínua da dinâmica cardíaca e mensuração do gradiente em tempo real, sem interrupção do exame.

Em parcela significativa dos pacientes com CMH, o gradiente pode ser exacerbado em condição pós-prandial. Entre 30-60 min após a refeição, pode ocorrer redução da resistência vascular sistêmica, principalmente por vasodilatação arterial mesentérica, além de diminuição do retorno venoso e da pré-carga. A subsequente estimulação adrenérgica favorece aumento do inotropismo e do cronotropismo. Essas interações hemodinâmicas podem intensificar um gradiente previamente existente ou revelar gradiente latente na VSVE.^3,5

Estudos que avaliam o gradiente na VSVE em pacientes com CMH durante o esforço em condição pós-prandial geralmente incluem comparação com avaliação em jejum para demonstrar possíveis diferenças. Não há padronização quanto ao tipo de refeição. Recomenda-se, de modo geral, ingestão moderada (1000-1500 kcal). A composição ideal permanece controversa, embora refeições ricas em carboidratos sejam frequentemente utilizadas.^3,5,6

Nos casos de CMH com aumento do gradiente na VSVE em condição pós-prandial, a terapêutica medicamentosa pode ser iniciada ou ajustada. Recomenda-se orientar o paciente a realizar refeições mais frequentes e em menores volumes, além de manter adequada hidratação.^7,8

Na avaliação da gravidade da CMH, a análise em condição pós-prandial é relevante tanto no exame em repouso quanto durante o esforço, contribuindo para a otimização terapêutica e para a orientação de mudanças de hábitos.